脊柱内镜全可视技术－椎间孔镜下处理极外侧椎间盘突出

贺毅 省直三院

　　极外侧腰椎间盘突出症（Far Lateral Disc Herniation FLDH),是腰椎间盘突出的一种特殊类型，指突出的椎间盘组织位于椎间孔内（3区）或椎间孔外（4区），从而致使同节段的神经根受到直接的机械压迫或炎症刺激，造成同节段神经根支配区剧烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，还可伴随受损神经根支配区不同程度的感觉及运动功能障碍。

极外侧腰椎间盘突出，其症状及相关解剖，可以参考另一篇文章： 《腰椎间盘极外侧突出》。

图1 极外侧腰椎间盘突出（左侧孔内型）

图2 极外侧腰椎间盘突出（右侧孔外型） 图3 极外侧腰椎间盘突出（左侧孔内孔外型）

　　 1974年Abdullah等将累及同节段神经根的椎间孔及孔外突出命名为极外侧型并首次报道，并提出使用椎间盘造影进行诊断，他还提出切除内侧的下关节突以显露3区、4区。随后其他学者报道，去除下关节突可能引起脊柱的后柱不稳，不去除下关节突又不能对椎间孔有效减压。

近年来，随着CT 、MRI 检查的普及，医生对该疾病的确诊率明显提升，并且随着显微镜、脊柱内镜的发展，使得极外侧椎间盘突出的治疗变得更加简单。

　　被确诊为极外侧腰椎间盘突出的患者中约30%的病例在首次就诊时被误诊。文献报道极外侧腰椎间盘突出的发病率占腰椎间盘突出1%－11.7%，平均9%－10%。

Kurbame等在1572例中有11例，为0.7%；梅藤千秋的105例中有16例， 为15.2%；Abdullah的1400例中发现9.9%；国内周跃报道的1062例中有73例， 占6.9%。
上述文献报道的数据差异较大，结合我院数据，认为Abdullah的9.9%较符合实际。

我院应用脊柱内镜全可视技术，经椎间孔治疗FLDH，认为有以下优势：
1、不需要切除过多的骨质即可以达到病变部位，避免因此导致的脊柱失稳。
2、应用脊柱内镜全可视技术，在手术区域360度旋转镜头，首先解剖出出口神经根，然后直视下摘除突出的椎间盘组织，减少对神经根的刺激。

　　随着椎间孔镜技术的普及，应用椎间孔镜治疗FLDH逐渐替代了开放手术。

大多数医生采用的是：患者俯卧位，正手持镜（持枪式），视野朝向背侧，用工作套管将出口根阻挡在视野外（腹侧），摘除突出椎间盘后放松套管，可以看到复位的神经根。手术结束前如果想探查神经根腹侧减压情况，需要把神经根再次阻挡在视野外。
我们平时常规处理椎间盘时总想把出口神经根也显露出来，就朝头端旋转镜头，如果持续旋转镜头，致使反手持镜时，就能够在视野中清晰的显露出口神经根，并可以在神经根的腹侧找到神经根与椎间盘的间隙，然后直视下摘除突出的椎间盘，从而大大减小了对出口根的牵拉刺激，避免了术后症状在短期内加重的可能。

对于正手持镜的医生来说，如果直接改为反手持镜，可能需要较长时间的训练。如上所述，在正手持镜时，自己刻意的去显露出口根，你的视野势必向头端出口根方向倾斜，视野监视下旋转镜头，直至反手持镜。

　　在CT、MRI 平扫层面可以看出，FLDH突出大多数位于椎间盘水平上缘，所以说在诊断极外侧时要以椎间盘偏头侧的几个层面为准。在镜下也能看到大部分病例椎间盘的突破口是在椎间盘的上缘，就是上位椎体的下终板与椎间盘结合部位。

图4 L5-S1CT平扫5层，其中头端3层显示左侧极外侧。 只要熟悉脊柱内镜全可视技术，就不必担心穿刺时的旁开距离、头倾角度及镜下操作等。
1、FLDH中L4－5节段发病率高，L3－4、L5－S1节段次之。和正常腰椎间盘突出的发病率一致。
2、在体表标记时就按照常规的突出进行标记，不必刻意的减小旁开距离。
3、进镜子后按照常规，去显露上关节突。
①首先找到的骨质一般是上关节突的膨大不规则部位，
②向头端找到头端黄韧带，软－硬结合部位，
③向尾端找到光滑部位，

④必要时显露椎弓根上缘及椎间孔外口部位的椎间盘纤维环，因为极外侧有突出块，所以在解剖椎间孔外口时可能出现剧烈的疼痛，同时时刻注意，在视野的6点方位是出口根的位置，避免损伤。

详细的镜下解剖结构的显露，参考另一篇文章： 《脊柱内镜技术在退行脊柱侧弯中的应用》。

　　然后应用可视环锯将上关节突膨大部位的腹侧骨质环除，不需要环除太多，取出骨质后因为视野出血，不建议继续环第二锯，应该清理视野，在6点方位找到纤维环，之后视野清晰后在向头端环除少许骨质。这就是常说的“向骨质要空间”。再次清理视野，包括头端止血、纤维环表面探查，这时可以反手持镜了，进镜子后视野下解剖位置发生变化。

视频1 镜下出口根解剖（详细视频： 脊柱内镜全可视技术处理极外侧腰椎间盘突出症）

　　视野下解剖位置：①6点方位仍是椎间盘，因为前面已经清理干净了，很容易辨认的；②视野中央是横向的软组织，有脂肪、丰富的血管、及包裹在软组织内出口神经根，预止血时会有神经刺激；③处理前面的软组织及血管后可以显露出口根。

注意：如果突出块挤压神经明显，出口根可能不好显露，就不要强行显露了，这时可能会损伤神经根。可以分辨出纤维环表面与神经根的间隙，直接处理椎间盘就可以了。

　　处理在过程中，注意神经根的沉降，及椎间盘的处理范围，重点检查根与纤维环的交叉部位，因为这个地方容易遗漏。

（因为我院采取的患者体位为侧卧位，所以一开始采用的就是反手持镜方式，在处理极外侧时，采用的是正手持镜方式。大多数医生采用的是患者俯卧位，一开始是正手持镜，所以在处理极外侧时是反手持镜了）。

临床上经常碰到这样的问题：

1、如果是孔内型突出，怎么处理？

孔内型极外侧突出，经常碰到这样的情况，在解剖显露椎弓根上缘，或显露椎间孔外口时，突出块会自己游离出来，不需要骨质处理。大多数是在处理椎间孔外口时能够感觉到隆起的椎间盘组织堵塞椎间孔，不好显露椎弓根上缘及侧隐窝入口。这种情况下建议向背侧多环除一些上关节突骨质，最好能显露出盘黄间隙。

2、在处理极外侧椎间盘突出时，是否同时显露椎管内的行走神经根？

至于是否需要同时处理椎管外及椎管内，取决条件：①患者是否有双根症状，②影像学检查显示，是否椎管内、椎管外都有突出狭窄等。

图5 L5－S1右侧孔内孔外均有突出

3、如果需要同时处理椎管内及椎管外，那么怎么决定镜下处理顺序？

术前治疗方案是同期处理椎管内及椎管外，那就先常规处理椎管内的突出狭窄，然后再反手持镜处理椎管外的突出狭窄。一般情况下在处理椎管外的情况时，时间能够控制在20分钟左右。

4、譬如，L4－5节段椎管内突出，伴L5－S 1极外侧突出，该如何处理？

因为这两处的突出，是压迫的同一个神经根（L5神经根），所以行神经根阻滞试验没有太多的意义。所以可以直接考虑双节段同时椎间孔镜处理，当然也可以分期处理。

5、腰椎椎间隙狭窄的病例中，考虑上关节突尖挤压上位椎弓根下的神经根（出口根），镜下如何处理？

这种情况，术前应该详细阅片，确定责任部位。做内镜时第1步是上关节突尖端，这个好处理，同时建议也要把极外侧部位探查一下，确保出口根周围无压迫。

极外侧腰椎间盘突出症，很多的问题亟待去解决，欢迎留言，提出宝贵意见。 感谢关注河南省直第三人民医院！