发现肺小结节怎么办？

米兰情人

体检时如果查出肺结节，不少人的反应是紧张。患者最担心的是会不会是肺癌？其实在临床工作中，医生们发现肺结节可能表现为炎症、结核、肿瘤、肺内淋巴结、钙化等等情况，有研究显示约十分之一的人群在行薄层CT扫描时可以发现肺结节，而仅有很少一部分为肺癌，所以肺结节≠肺癌，发现肺结节不要慌张。

什么是肺结节？

肺结节（pulmonary nodule, PN）是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃密度结节（ground glass nodule, GGN），如图1。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节，而实性结节恶性概率最低。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀（图1）。根据结节的大小，又将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。

体检出肺结节怎么办？
体检发现肺结节不要惊慌，特别是一些直径＜5mm的微小结节，由于恶性概率很低，即使为恶性也为早早期恶性病变，根据目前研究基本不存在转移的可能性，所以这类病人不用惊慌。
对于≤8mm的肺结节，图2：根据目前主流观点，仍是以随访为主，总体来说结节直径越小，随访的间隔时间可以越长，对于这类病人我们可以结合病人的一些高危因素来进行随访。这类病人在随访中，特别是对于磨玻璃结节和混合密度的磨玻璃结节，当发现结节直径变大（肿瘤变大），或结节密度增高（肿瘤增殖），建议及时手术。 对于8~30 mm的肺结节：图3为的随访流程为肺结节诊治中国专家共识（2018年版）所推荐的随访流程。在临床工作中很多研究显示使用PET来评估很多磨玻璃结节性质并不准确，特别对于一些＜20mm的磨玻璃结节。我个人的经验是，在随访过程中，最好在同一家医院，使用同一台CT，同样的扫描参数设置的前提下，找同一位有经验的专科医师进行对比，当发现结节直径变大（肿瘤变大），或结节密度增高（肿瘤增殖），建议及时手术。

图3直径8~30 mm实性肺结节的临床管理流程

第一次发现高危肺结节就需要手术吗？

第一次发现高危肺结节我们并不建议手术，因为高危肺结节也不一定是肺癌，一部分病人过一段时间经复查、消炎治疗或中药治疗后复查肺结节消失了，那么这类肺结节并不是肺癌，很有可能是炎症或者感染。为了避免不必要的手术，我们对于高危恶性结节也不推荐首次发现就及时手术，经过至少一个周期的观察才能更好的鉴别其性质。况且恶性肺结节一般分期较早，近期发表在Journal of Thoracic Oncology的一篇文章发现，一部分磨玻璃结节经过长期随访（甚至10年），都是安全的。

恶性肺结节手术后预后如何？
2020年，日本的临床肿瘤研究组(JCOG)发布了几项研究的结果，尝试回答这一问题，结果与我们的临床观察体会不谋而合，值得借鉴。（此部分引用自上海市胸科医院成兴华教授）
第一项研究来自顺天堂医院的铃木健司和庆应大学的浅村尚生等医生。他们发现对于“外周型”“以磨玻璃为主的”早期肺癌，亚肺叶切除安全可靠。研究人员总结了333例小于2厘米，实性成分小于25%的外周型磨玻璃结节。其中314例进行了亚肺叶切除(258例楔形切除和56例肺段切除)。切除后均为早期肺癌，绝大多数(96%)为原位癌、微浸润腺癌或贴壁亚型的浸润性腺癌，没有使用术后化疗，也没有病人发生局部复发，5年的无复发生存率达到了99.7%。(原文参见:Suzuki K , Watanabe S I , Wakabayashi M , et al. A Single-arm Study of Sublobar Resection for Ground Glass Opacity Dominant Peripheral Lung Cancer[J]. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2020 Nov 12:S0022-5223(20)33043-9.)
第二项研究来自神奈川癌症中心的伊藤裕之和日本国立癌中心渡边顺一等。他们回顾了543例一期肺癌，绝大多数(98.3%)进行了肺叶切除。研究者根据肿瘤大小和CT上实性成分的比例进行了分类，他们发现对于小于3cm，实性成分小于50%的肺癌，10年的生存率超过了90%，远远优于传统肺癌。特别是小于2c m，实性成分小于25%的患者，10年内无复发情况，预示这类肺癌的治疗效果极好!(原文见:Ito H,et al. Long-term surviv al outcome after lobectomy in patients with clinical T1 NO lung cancer. J Thora c Cardiovasc Surg.2020 Jan 11:S0022-5223(20)30054-4.)
换句话说，如果是属于上述情况的病灶，特别是小于2cm，实性成分小于25%的磨玻璃结节患者，具有非常好的预后。一般来说恶性肺结节的预后很好，很多病人手术后并不需要术后治疗，仅需要长期随访即可。当然对于一些有高危因素的恶性肺结节病人，还应该根据其高危因素来选择合适的治疗。 恶性肺结节手术后怎么办？
对于不需要后续治疗的恶性肺结节患者：可以选择定期复查影像学检查及肿瘤标记物，同样建议同一家医院、同一个医师进行随访，以便观察病情变化。
需要后续治疗的恶性肺结节患者：可以根据目前流行的基因检测结果选择合适的治疗。比如靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗、射频消融、中医重要治疗等等策略。 医师简介：钱俊，德宏州人民医院胸外科副主任医师（2020年获得），心胸外科硕士。2016年10月-2017年9月在上海市胸科医院进行学习胸外科；擅长胸外科的微创手术及开放手术，胸腔镜肺癌、肺段、纵膈肿瘤及食管手术。胸外科常见疾病的靶向治疗、化疗、免疫治疗及综合治疗。以第一作者或通讯作者在Journal of Thoracic Oncology、Journal of Thoracic Oncology（IF12.46）、Journal of Thoracic Disease（IF2.046）等杂志发表论文。主持省部级课题1项，参与省部级课题2项，担任SCI杂志Journal of Cardiothoracic Surgery（英国）和Medical Science Monitor（美国）审稿专家。