<p class="ql-block"> 勇哥讲故事，说说通路事。</p><p class="ql-block"> 新的一周开始了，用屌丝的话来说，也意味着搬砖也开始了。其实对于广大的医务人员来说，特别是透析科的医生来说，搬砖每天都在，从来就没有结束，也就没有所谓的开始。😊，又扯远了，扯远了。。。</p><p class="ql-block"> 还是回到正题吧。前两天看了一个患者，正如图片及标题所示。8万人民币做成了一条内瘘！！！是的，兄弟姐妹们，你没有看错，是的，整整8万元，一条自体内瘘！！嘿嘿，是否吓了你一大跳，咱们做个普通的自体内瘘，一般1千到3千元之间。8万！！！！感觉就是天文数字！！！是不是有坑，如何花8万？？？你是不是有很多疑惑？？？是不是想做个网络喷子，喷一喷～～～～，欲知后事如何，且听我慢慢道来…………</p> <p class="ql-block"> “徐医生，徐医生，麻烦帮这位阿婆看看这个内瘘，据说搞了几次，才搞好的一个内瘘，不过好像不好用。”当地陪同医生说。</p><p class="ql-block"> “好的。好的。老人家，把你的袖子撸上来下，让我看看哈罗”</p><p class="ql-block"> “么子啊，么子啊，撸么子啊，你们又想搞么子啊？？”阿婆一口方言，反正我是听不懂。。</p><p class="ql-block"> “阿婆类，长沙来的徐老师，帮你看哈子瘘，你不是说不好用啊”。</p><p class="ql-block"> “么子啊？看瘘啊。。要的要的，是帮我好好看哈。。我花了8万块钱搞的一条瘘，他们说用不得，长沙来的啊，湘雅来的徐医生吧。麻烦你帮我好好看哈。。。”</p><p class="ql-block"> 我这一听，吓了一滚，8万块钱的内瘘。什么情况？？以为老人家开玩笑。。</p><p class="ql-block"> “老人家，别开玩笑罗，怎么可能？8万块钱做的内瘘！！”</p><p class="ql-block"> “真的类，真的类，医生啊，冇策你类。你看你看罗，我都讲了，就用这个管子，蛮好，他们硬要说搞个内瘘，好些。。结果又用不得…………”，老人家边说边把袖子撸起来了。</p><p class="ql-block"> "你看罗，这里是开始到县里医院搞了我一刀，住了好久的院，用了一万多。。说是没搞好，转到市里。。市里中心医院住了院，又在我这上面做3-4个小时，也没搞好。又住了院，又插管，又做了透析。用了2万多。后头又到长沙xx医院去了。又在我这里搞了一刀，搞了几个小时，又住了院，又花了好多钱。。。后面说还是不行，过了一段时间，又到长沙xx医院去了。说是请的外省的专家，搞了一个么子微创的手术，又住了院，花了好多钱。瘘是通了，这才回来个把子月，打了两次，医生说不好用。。你看罗你看罗。徐医生啊，冇骗你，前前后后一共用了8万，我都记起的。”</p><p class="ql-block"> 这个时候我才看到这条内瘘的庐山真面目。。这是一条高位内瘘，肱动脉——头静脉单一流出道内瘘，上臂局部大片淤青，肘部可见长段的疤痕，有明显的血管搏动，估计是肱动脉，上臂头静脉内瘘震颤良好，血管较深，血管弯曲，确实不好穿刺。其余都还好，上肢没有肿胀，没有缺血表现。。主要问题在于穿刺部位有限，不好穿刺，据说上机时报警，静脉压高。大体情况如此。。。</p><p class="ql-block"> 看到这条内瘘，听了老人家的一番话，让我陷入沉思。。</p><p class="ql-block"> 非手术专业角度来说：</p><p class="ql-block"> 1、花了8万人民币，多次住院，辗转县级，市级，省级多家医院，最后获得了一条单一流出道不易穿刺的内瘘。值不值！？？？这个问题，我也无法回答。。</p><p class="ql-block"> 这个阿婆，或许曾经说过，“她就用管子算了，不想搞瘘了”，怎样？？？？是不是我们自己在追求内瘘？？？</p><p class="ql-block"> 前几年，大家一味地追求“内瘘第一”，忽略了“以人为本”的原则，见了太多的多次内瘘辛酸失败史，最后结果依旧竹篮打水是一场空。这里“以人为本”，除了医护本身能力外，还有最重要的一个方面，特指病人。病人的年龄，精神状况，对疾病的认知状态，是否其他合并症，具体血管条件，病人的自身诉求，经济状况等等，都需要考虑进来。。我曾经毅然决然的拒绝为一位患者插长期管，理由就是他的血管条件非常好，如果不做内瘘，我感觉我都会有罪恶感。。多次沟通，反复交流，病人还是拒绝做瘘。我甚至最后都有些发火了，反正犟着，不做内瘘，反正也不给插管。。最后病人才对我说：我说的她都懂。。。她不做内瘘主要原因是，第一她看见别人透析的时候那么大的针扎进去，光看着自己都紧张得不行，要扎自己身上，估计会晕了去；第二个原因，她无法忍受一个姿势摆三，四个小时不能动。本身肩膀有些毛病，很难坚持。。。。而且她也并不是不做内瘘，而是需要一定得时间来适应，等透析一段时间了，估计看多了，心理慢慢会适应接受些。。而我作为一位医生，完全忽略了患者自身的诉求和顾虑，一味地站在自身专业的角度来处理，忽视了病人的感受和内心的恐惧，治了身体的病，没治心理的病，或许医患关系还闹得更犟。</p><p class="ql-block"> 回到这个患者，我们是否真正做到了“以人为本”的理念？？？是否根据她的具体情况做出来最适宜她的手术方案？？多次内瘘失败，估计穿刺困难的情况下，我们是否考虑就让这位高龄的患者长期管透析，抑或是改前臂的人工血管？？？我们是否倾听过她自己的诉求，让她做出暂时性的选择？？或许有，也或许没有？？</p><p class="ql-block"> 此外，对于我们目前的转诊体系，是不是真的合理？是不是真的就是最优的？？血管通路稍稍不同于一些其他的疾病。操作相对来说是最基础的。。更重要是最开始的评估，规划以及维护。。内瘘某种程度上来说是小手术，但是它绝对不是一件简单的事情，充分的评估，合理的规划，量力而行是咱们手术医生需要重视几条原则。临床上由于评估不到位，规划不仔细导致多次手术的病例比比皆是。。。当然医护的培养需要一个过程，每个人对血管通路的理解都不一样，看似简单，实则复杂，深入进去后才发现，血管通路简单，还真是不简单！！！！ </p><p class="ql-block"> 病人要找到一个全面的血管通路医生真的不容易。医院要培养一个全面的通路医生也真不容易。而要形成一个优秀的通路团队更不容易。</p><p class="ql-block"> 咱们通路医生，有时候需要量力而行，面对着不太确定的状况，是否愿意多咨询，多交流。听取别人的意见，在适当的时候懂得放手！！相信：人外有人，天外有天。。。</p><p class="ql-block"> 就我而言，以前觉得我都是对的，我定的方案都是最好的，通路手术我啥都敢做。。。现在看来，完全不是这么回事。。有时候发现团队里的其他医生，或者护士，甚至是自己带出来的助手，有时候提出来的方案，给出来的建议，或许都比我的更优，做手术操作，或许做的比我更好。。</p><p class="ql-block"> 懂得自己的短处，量力而行，舍得放手，愿意推荐给更加专业，更加优秀的同行，我们真的做到了吗？？</p><p class="ql-block"> 再次回到这个患者，从县里，到市里，再到省里，几次手术，及时的分级转诊，手术医生都做到了量力而行，然而又总觉得差了那么一点点～～～～ ，那反过来想想，如果初次接诊的是最后为她手术的通路医生，结局又会是怎样？？</p><p class="ql-block"> 为此，针对于通路的转诊，最理想的状态或许应当是这样的：对于每一个通路患者，每个地区找到经验最丰富的一批医生，先整体评估，规划，再汇总，统筹分配。。某一批相对容易患者回当地医院手术，某一批稍微困难患者在市级医院手术，某一批困难患者在省级医院手术。。。这样就避免了县里不行，再市里，市里不行再省里的折腾路。当然这是理想状态～～～～呵呵，估计实现不了，也只能想想了。</p><p class="ql-block"> 如果能这样，我想这个阿婆，绝对会少住几次院，也绝对花不了她所说的所谓的8万块钱！！</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 乱七八糟的说了这么多，其实我就想说两个意思。</p><p class="ql-block"> 1，评估很重要，规划很重要，以人为本更重要。多倾听患者的意愿和诉求，治身病，暖心病！！</p><p class="ql-block"> 2，何时能做到通路的统筹规划，合理分配，逐级处理（从上之下而不是现在的从下至上），或许会少走很多冤枉路，国家也少花冤枉钱！！</p><p class="ql-block"> 最后阐述一点：不做喷子，多做调查。。说一条内瘘8万，不是真的一下花8万，估计是患者包括了几次住院所有的费用，甚至包括车费，生活费，以及刚开始生病治疗，透析等所有的费用。。！！！因为我实在算不出单纯几次手术花了这么多，怎么花的。。。</p><p class="ql-block"> 本故事部分虚构，如有雷同，仅代表个人观点！！！</p>