呼吸康复之痰液潴留的处置

贝多

一、痰液产生

气管、支气管分泌物是呼吸系统防御的重要组成部分。粘液腺和杯状细胞是气管、支气管粘液的主要来源。这些分泌物由水、可透析的物质如电解质和葡萄糖、粘液糖蛋白、蛋白质以及脂质(表面活性剂)组成。正常情况下，气管、支气管分泌少量粘液，形成粘液薄层，这有助于捕捉灰尘颗粒、细菌和其他吸入的碎片。粘液中还含有天然的抗生素，可以帮助破坏细菌。

二、痰液排不畅的危害

痰液排出不畅可引发肺部感染和呼吸功能障碍。一方面, 痰液中含有引起肺部感染的病原菌, 这些病原菌会将痰液当作自身增殖的培养基而大量增长[3]。据报道, 引起肺部感染的常见病原菌———肺炎链球菌的分裂增时间为33~43 min。痰液每多滞留半小时, 其内病原菌的数量就会多1倍。另一方面, 当大量痰液未及时排出时, 将形成痰痂附着在气管壁, 从而导致呼吸道通气不畅, 引起肺通气功能下降, 呼吸功能障碍。

三、痰液潴留的临床体征

1、呼吸做功增加

2、听诊：湿罗音（特别是吸气相）；哮鸣音；呼吸音减弱或消失

3、气道分泌物：口腔处可闻及或通过胸壁明显感知

4、在咳嗽或呵气时，可闻及气道分泌物或粗大的哮鸣音

5、血氧饱和度或动脉分压降低（低氧血症）

6、动脉二氧化碳分压升高（高碳血症）

7、胸片显示斑片状阴影或肺不张

8、感染：a、体温升高 b、心率加快（心动过速） c、炎性标志物升高

9、患者出现排痰困难，提示相关临床病情恶化

10、可能出现心动过速、烦躁不安或发绀。

机械通气的患者

1、容量控制模式下，气道压力增高

2、压力控制模式下，潮气量降低

3、随病情恶化而需要吸痰或者痰液难以吸出来

4、气道官腔的闭塞阻碍吸痰导管置入。

四、分泌物过多的治疗方法

迄今为止, 排痰方式多种多样, 但尚无统一的分类方法。按其原理, 可大致分为两类, 一类是作用于咳嗽与呼吸环节, 将分泌物由远端移向近端从而排出痰液;另一类则有引起胸廓或吸入气体振动从而松动痰液并促进痰液排出的作用。

1、促进咳嗽

（1）该方法适用于神志清醒、一般状况良好且能够配合的患者。具体步骤包括:患者取坐位, 先进行深而慢地呼吸5~6次, 后深吸气至膈肌完全下降, 屏气3~5 s, 继而缩唇, 缓慢地通过口腔将肺内气体呼出, 再深吸一口气屏气3~5 s, 身体前倾, 从胸腔进行2~3次短促有力地咳嗽, 咳嗽同时收缩腹肌, 或用手按压上腹部, 帮助痰液咳出;亦可让患者取俯卧屈膝位, 借助膈肌、腹肌收缩, 增加负压, 咳出痰液。

（2）诱导性咳嗽

诱导性咳嗽主要分为导管刺激法和气管按压法两种。导管刺激法方法:将吸痰管从鼻腔缓慢放入, 约10~15 cm长度时 (接近声门处) 上下轻轻移动, 刺激患者产生咳嗽。气管按压法方法：有关文献提出, 若患者咳嗽反应弱, 则在其吸气终末, 用1根手指稍按压环状软骨下缘与胸骨交界处, 刺激其咳嗽, 或稍用力按压胸骨上窝的气管, 并同时行横向滑动, 可重复数次, 以刺激气管促使其深部的痰液咳出。

2、机械辅助吸痰

（1）纤维支气管镜

对于物理方法不能有效排痰的患者, 可采用纤维支气管镜吸痰和支气管灌洗术协助患者排痰。方法:常规备好器械、药品及必要的抢救物品。术前4~6 h禁食, 术前30 min肌内注射地西泮10 mg, 并进行雾化吸入, 采用生理盐水40 mL加糜蛋白酶4 000 U加庆大霉素8万U加地塞米松5 mg, 术前10 min、术中及术后吸氧, 常规心电监护。

（2）机械咳痰

咳嗽是人体气道防御机制的关键, 机体能否有效地清除痰液, 很大程度上依赖于咳嗽产生的呼气峰流速 (PCF) , 呼吸肌肌力减弱可降低PCF并减弱咳嗽的有效性, 当PCF<4.5 L/s时, 患者发生肺部感染的机会亦增加。机械咳痰法是利用人工咳痰机对气道进行正压充入和负压抽出气流的方法来增加PCF, 从而有效清除气道内痰液的方法。给予慢性阻塞性肺疾病患者机械性吸气压力+40 cm H2O, 时间为3 s, 呼气压力-40 cm H2O, 时间为4 s, 吸气和呼气间暂停4 s, 干预后, 患者的呼吸困难与血氧饱和度明显改善。

3、自主排痰

排痰操作前对患者进行评估, 根据血气分析、X线胸片、肺部听诊、触诊等判断和确定是否有痰液潴留、潴留的部位、痰液的性质及黏稠度。然后选择合适的排痰方式;操作后, 根据血气分析、X线胸片、肺部听诊等判断排痰效果, 制定排痰计划。排痰前, 应告知患者排痰训练的时间不宜过长, 一般控制在5 min以内, 宜在早上起床后、晚上睡前以及餐前30 min进行, 避免餐后或饮水后进行, 以免引起恶心和食物反流;并告知患者练习时注意保暖, 防止呼吸道感染。

（1）主动循环技术：胸廓扩张运动、用力呼气技术和呼吸控制。采用坐位或半卧位, 先进行深而慢的呼吸5~6次, 后深吸气至膈肌完全下降, 屏气3~5 s, 继而缩唇, 缓慢的通过口腔将肺内气体呼出, 再深吸一口气屏气3~5 s, 身体前倾, 从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽, 咳嗽时同时收缩腹肌, 或用手按压上腹部, 帮助痰液咳出。也可让患者取俯卧屈膝位, 借助膈肌、腹肌收缩, 增加负压, 咳出痰液。

（2）自主引流技术：

第一步 在低容积水平呼吸使外周气道痰液松动。

用腹肌力量呼吸； 呼气：尽可能呼出肺部气体、一呼到底； 在这个位置重复上述呼吸步骤（吸气-屏气3秒-哈气），正常大小呼吸；感觉自己用腹肌的力量、在胸底部呼吸（瘪着肚子呼吸），把空气挤出来。（医生：可以理解为在补呼气容积水平呼吸）；重复3-4次，直到感觉到气管有痰或者听到痰鸣音，进入第二个步骤。

第二步 在中容积水平呼吸收集中等气道的痰液。

稍微深吸气来到我们平时呼吸的位置，重复吸气-屏气3秒-哈气； 这个步骤就是我们刚开始介绍的平静呼吸状态下呼吸技巧； 重复3-4次，感觉到痰更多或者痰鸣音更大，进入第三个步骤。

第三步 在高肺容积水平呼吸排出痰液

缓慢深吸气，让您的肺充气到接近最大位置（医生：接近肺总量的位置）；在这个位置重复吸气-屏气3秒-哈气，至少重复三次呼吸； 这个时候痰液就会来到大气道；最后用哈气或者咳嗽排出痰液。

4、体位引流

体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外, 卧位采取病变部位在上, 适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。

5、胸部叩击

扣背可间接地使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动、脱落, 适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。很多文献中提到的扣背方法为:将五指并拢, 掌指屈曲120°, 指腹与大小鱼际肌同时着落, 利用腕力由上而下、由外到内有节律的扣拍背部, 或者以一只手按压在相应胸壁上, 另一只手在其背上叩击, 以增加叩击面积, 减轻疼痛。叩击时宜用单层薄布保护皮肤, 避免直接在暴露的皮肤上进行;叩击力度要适中;每次叩击时间3~5 min。

6、振动法

在患者呼气时, 操作者绷紧和收缩肩臂和手部肌肉而产生一种细颤动, 有利于分泌物向上移动到大气道。方法:在扣拍区域, 操作者两手重叠或两手平放随呼气向下向内振动, 每次振动5~6次, 也可在咳嗽时或吸气的同时振动。

7、穴位叩击

在排痰困难患者中实施穴位叩击, 对及时清除痰液和改善机体供氧情况有积极的治疗意义。将传统的穴位叩击应用于肺部感染患者的康复治疗, 通过叩击肝俞与膈俞, 产生经络传感, 以此产生气逆, 推动膈肌运动, 促使患者咳嗽。

8、其他治疗方式

患者可能已经采取其他技术，如呼气正压，排痰达等。

对于机械通气患者以上基础上增加;

徒手过度通气技术

徒手过度通气技术可用于增加肺复张及移除分泌物。对于不能耐受徒手过度通气技术患者来说，如果在吸气后屏气也能产生一定效果，如PEEP依赖者。

有报道痰液粘稠度和气道纤毛清除功能是影响排痰效果的两大主要因素。雾化吸入是常用的湿化气道、稀释痰液、降低痰液粘稠度的护理干预方法。翻身、叩背, 使用振动排痰机, 可增强患者气道纤毛的清除功能有效的体位排痰是治疗肺部感染的关键。我们认为痰滞留的部位及其相应支气管开口位置也是影响排痰的一大主要因素。根据痰液位置给予摆好体位, 主要根据“水往低处流”的原理, 使痰液易于排出。实施有效的体位排痰护理可以缩短治疗时间, 减少电动吸痰次数, 甚至无须电动吸痰, 节省了患者的医疗费用, 且减少了因吸痰引起的呼吸道黏膜的损伤值得临床推广。