<p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术者：赵渝主任医师，黄文主任医师，刘洪、李追主治医师，冯洋洋医师</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">单位：重庆医科大学附属第一医院</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">介入室技术人员：杨靖杰，伍胜 </b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">介入室护士：彭煏涛 冷莹潼</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">患者35岁男性，突发胸背部撕裂样疼痛12小时入院，外院CTA提示胸主动脉夹层！急诊完善我院CTA示降主动脉和腹主动脉上段夹层，真腔位于左后侧，主动脉峡部、腹腔干开口稍上方可见内膜破口！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">右侧锁骨下动脉变异，右侧迷走锁骨下动脉</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">既往痛风病史10余年，高血压病史（具体年限不详），未正规监测及服药，吸烟史10余年，每日约20支，饮酒史8年，每日约400ml白酒！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">入院后予以降压镇痛对症处理，并积极完善术前相关检查。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">心脏超声提示左室肥厚伴顺应性减退。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">心电图提示窦性心动过缓伴不齐，左室高电压，QT间期延长。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">一周后复查胸腹部CTA，与前片对比变化不明显！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">入院17天后，反复与家属沟通病情及风险后，要求行胸腹主动脉造影+胸主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术（双烟囱技术）！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术中穿刺双侧肱动脉及左侧股动脉，造影示：胸主动脉夹层动脉瘤形成，破口位于左锁骨下动脉远端约0.5cm处，逆行撕裂累及左右锁骨下动脉开口，破口近端锚定直径约32mm，主动脉假腔呈螺旋形撕裂至腹主动脉末端，肠系膜上动脉及右肾动脉假腔供血！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">手推造影剂位于夹层</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">再次选入真腔，经左侧股动脉置入美敦力34*34*200覆膜支架</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">完全释放支架后造影示左右锁骨下动脉延迟显影，提示动脉血流减少</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">左右锁骨下动脉分别置入10mm*60mm、10mm*40mm巴德覆膜支架（FLUENCY），造影右侧支架较短，血管壁明显成角，续接Cordis SMART 10mm*60mm裸支架！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术后恢复顺利，术后一周再次复查CT，并顺利出院，定期门诊随访！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术后三月再次复查胸腹部CTA，支架近端内漏可能，考虑患者无明显胸痛症状，嘱门诊随访！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术后4月再次出现胸痛，考虑支架移位内漏再次入院，并拟再次行胸主动脉造影+支架置入术！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术中穿刺右侧股动脉，切开右侧肱动脉</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">经股动脉黄金标记猪尾导管于升主动脉造影示：胸主动脉支架在位，各分支血流通畅，假腔延迟显影，未见明显破口！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">经右侧肱动脉造影示：右锁骨下动脉中段裸支架与覆膜支架交汇处造影剂外渗，进入胸主动脉假腔内！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">经右侧肱动脉置入VIABAHN 9mm*10cm覆膜支架</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">造影示均未见造影剂外渗，假腔内血流消失，患者自诉胸痛症状明显缓解！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术后好转，再次出院，门诊随访！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术后一月再次复查胸腹部CTA，提示主动脉弓后上分假腔内可见少许造影剂外渗，考虑内漏可能！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">考虑夹层持续内漏，且假腔有进展趋势，术后6月再次入院，并拟再次行胸主动脉造影+内漏栓塞术！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">术中穿刺右侧肱动脉，左侧股动脉</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">造影示：烟囱支架与主体支架间可见与假腔相通，内漏诊断明确！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">经腹主动脉下段夹层破口选入假腔</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">确认内漏近端与真腔相通</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">予以COOK IMWCE-35-15-15*5包、COOK IMWCE-35-14-12*5包、Boston Scientific 20mm*40cm可控弹簧圈*1包栓塞内漏！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">库克弹簧圈一点一点释放成圈，锤击释放，一部分在主动脉支架与烟囱支架的缝隙中卡住，另一部分在假腔内</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">普通弹簧圈推出后绕圈成形比较快且稳定</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">手推造影剂局部仍有造影剂外渗</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">再放普通弹簧圈</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">同时补放interlock圈，明显其填塞空间是几乎无序（其产品特性决定）</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">立体形状的弹簧圈用于提供圆周式的贴壁作用和出色的填充性能！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">患者可谓是一波三折，最终内漏栓塞效果可，这种特殊结构变异病历本身手术就充满不确定性，且夹层撕裂范围广，假腔比较大，手术难度大，值得深思学习！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">总结： </b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">1.首先烟囱支架的应用，对于累积多个分支动脉，烟囱支架提供治疗方案的选择，但由于锚定距离太近，且解剖结构变异（右迷走锁骨下动脉），多烟囱支架置入本身内漏风险无法避免，但如何减少内漏发生仍值得探讨！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">2.对于内漏的再处理，原烟囱移位可补救支架（操作相对简单），右侧锁骨下动脉第一次手术使用覆膜支架衔接裸支架，术后支架衔接处明显内漏，通过补救覆膜支架术后患者症状明显改善！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">3.弹簧圈栓塞术的应用，对于普通弹簧圈和可控弹簧圈两者使用上有很大差异，波科可控弹簧圈，成圆形攀不好，释放后随意排列，但易于回收，防止不充分释放或误放风险，必要时可重新进入或重构，获得更理想填塞，当尺寸不当时可取出弹簧圈，而且超长长度，快速促成血栓形成，而库克弹簧圈成圆攀好，但不可以回收，因此发生移位、栓塞等的可能性较可控弹簧圈升高。结合这个患者先用波科不能成攀，类似导丝前冲，换库克圈才能搞定，所以没有最好的释放方式，只有适合部位的弹簧圈才能物尽其用！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">4.在导管使用上其实也有一定讲究，导管太硬，很难操控，对于可控弹簧圈切记不要使用柔软的导管输送35系统弹簧圈，会感觉明显的阻力！</b></p>