走进肺康复，探索呼吸奥秘

贝多

肺康复本身是一个广义的治疗概念。按照美国胸科学会和欧洲呼吸学会的定义：“全面评估后根据患者具体情况来制定治疗方案的综合性干预措施。这些治疗包括但不限于运动训练、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况，并促使其长期依从促进健康的行为。”

到底部分患者，可以通过肺康复收益呢？

1、呼吸系统疾病患者

这一部分患者是肺康复治疗的最直接收益者。例如COPD、支气管扩张、哮喘、间质性肺病等等，患有这类呼吸系统的患者，可以针对其肺实质、肺间质的病理生理特点，选择合适康复方式，进行有针对性的肺康复治疗。

2、非呼吸系统疾病患者

类似心脏病、卒中、颅脑外伤、围手术期等等非呼吸系统疾病患者，同样可以因不同病理生理特点，设计有针对性的肺康复。

3、重症患者

肺康复在ICU的作用越来越受到我们的重视，重症患者除了本身卧床与制动的原因，包括激素、抗生素、神经肌肉阻断剂等药物的影响，其骨骼肌虚弱的发生率高达50%。在机械通气撤机过程中肺康复策略的合理与否，甚至直接影响一部分患者拔管成功率。

肺康复治疗，对人体组织器官究竟有哪些解剖和生理学的影响呢？

1、对气体代谢的影响

气体交换受诸多因素影响，包括有效的肺泡通气、V/Q、血红蛋白、心脏泵血功能、通气调节机制等等。一般情况下呼吸和循环系统有一定的储备能力，只有严重损伤时才能影响正常的生理功能。这类患者，机体对大量耗氧的补偿机制反应能力下降，导致耗氧组织器官产生缺氧症状。

呼吸康复以呼吸控制为基础，同时进行对呼吸肌肉的锻炼，很大程度能够改善不良呼吸形式，提高呼吸肌肉做功能力。并且，在运动过程中，能够提高肌肉从血浆及组织液中摄取溶解氧，提高机体运动过程中的氧供需要。例如慢性阻塞性肺疾病患者，协助运动呼吸控制，可以增加小气道流出压力，延长呼吸时间，促进小气道残留气体的呼出，增加气体交换。

心肺疾病患者的供氧能力差，会导致运动中无氧代谢的提前出现。呼吸康复实施过程中，应注重阶梯式康复训练方法，逐步提高患者对低氧血症的耐受性。

2、对循环的影响

肺脏对于循环系统有着重要的作用。肺脏本身有一定的血液储存能力。静息状态下血容量约为450ml，占全身血量的9%。随着呼吸运动的进行，在用力呼气和深吸气之间，其血量可在200ml和1000ml中间波动。肺部血液循环因内部血管总横截面积大、阻力小，其压力远低于主动脉。但随着呼吸系统病变的发生，包括各种原因引起的肺血管的阻力增大，其对循环会产生更大的影响。

对于机械通气患者，因呼吸机的“正压通气”，对循环的影响更直接。降低了左心做功的同时，增加了一部分对右心衰竭症状加重的可能。面对有循环问题的患者，在撤机康复的过程中，需要做更多的思考和准备。

3、对脑部血流的影响

呼吸主要完成氧气和二氧化碳的气体交换。而二氧化碳的潴留对于脑血流有直接的影响。血液中PCO2升高会扩张脑部血管，增加脑供血量。对于例如急性脑水肿的患者，当颅内压升高至动脉压以上，可导致血流中断，造成脑部缺血。机械通气时，降低PCO2，可以减少脑部血流。但是无论是机械通气，还是肺康复过程中，要避免下降速率过快，因为脑部血流的急剧下降，同样有增加脑组织乏氧的可能。

肺康复的优点

1.预防和缓减肺部感染
2.缩短机械通气时间和住院的时间
3.改善患者的肺功能障碍
4.增强四肢肌肉的力量及耐力，提高患者的运动能力
5.增强日常活动的能力

康复科肺康复小组开展情况

2019年起，我院康复医学科致力于肺康复项目的开展，先后培训了康复医师及数名治疗师，并安排段志勇治疗师在中南大学湘雅二院康复科进修后加入急性期康复组开展了急性期重症患者的协助脱机、拔管、辅助咳嗽、体位排痰等治疗。经过1年的发展，得到了呼吸危重症科及ICU的认可和好评。

在病房内，对于曾经接受过机械辅助呼吸和气管切开的患者，四肢瘫伴呼吸肌瘫痪的患者由呼吸治疗师每日给予呼吸功能训练，缩短了气管插管的拔管时间，由于物理治疗师师更多的精力放在肢体运动康复上，但是患者只有保证了肺功能的稳定，才能逐步离床，减少并发症，更快的康复。因此为了提高康复医学科重症患者康复的疗效。

分享几个代表性典型住院病例：

1、帮助排痰

梁某某，男，57岁，诊断为：1、细菌性肺炎2、急性左心衰3、慢性肾衰竭（尿毒症）4、ARDS 5、感染性休克，血气分析：PH7.30 PCO2 24mmHg PO2 69mmHg Na+ 110mmol/L K+ 5.9mmol/L Glu 9.2mmol/L lac 1.5mmol/L。该病人为气管切开术后患者，在做呼吸康复前，每日痰量达200ml，痰液好似源源不断，气管切管口的痰鸣音不绝于耳，经常需要人工辅助吸痰，每日平均耗费10到15根吸痰管。经过三周的呼吸康复训练后，患者痰量明显减少，呼吸音非常干净清晰，已经基本不需要人工吸痰了。

第一次做肺康复，通过肺康复手法，辅助病人咳嗽，排出来第一口痰

2、帮助气管切管患者尽快拔管

林某某，女，35岁，三年前因左耳听神经瘤术后出现“梗阻性脑积水”，气管切管三年，佩戴金属套管。做肺康复之前，痰液粘稠，气道廓清能力差不能自行排痰，需要辅助吸痰。血氧通常在95%以下。患者积极配合训练和家属支持鼓励，患者经过一个多月的肺康复训练，成功的堵管和拔管。

经过肺康复训练一个月，堵管了！

堵管一周后拔管

3、提高呼吸功能，促进患者膈肌功能恢复，恢复自主排便功能

傅某某，男，78岁，因脑出血术后入院。刚入院时，患者指脉氧为90%左右，大便困难，常常半小时到1小时才能费力排出大便。在接收半个月的呼吸康复的手法训练及膈肌起搏器应用，患者指脉氧稳定于94%-95%间，并且排便顺利，10分钟左右即“解决战斗”，患者家属非常满意。

入院前，未做肺康复之前

入院后做肺康复后

4、促进昏迷患者吞咽

李某某，男，63岁，因多发脑梗死入院。入院近3个月后，处于植物状态，在20余日的呼吸康复治疗并配合针灸治疗，患者吞咽反射增强。

5、提高呼吸肌肌力耐力的同时间断试堵管

李某某，女，30岁，三年前因格林巴利入我院，气管切开状态。由于气道分泌物较多，一直未能更换金属套管，从而不能做试堵管。经过两月肺康复训练后，病人成功拔管。

呼吸康复小组和门诊

康复医学科目前呼吸康复治疗人才储备完善，结合重症康复患者肺管理是重中之重、是患者能够真正开始全面康复的基础的现实情况，设立肺康复小组，并设立专业的呼吸康复治疗师即RT治疗师2人。呼吸康复小组由康复医学科林长缨主任医师担任主要负责人，林长缨主任医师每周四全天在康复门诊出诊。咨询电话[phone].