疑难妇科中西医视角

三宝鼎盛书院

一、功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血是指由于神经内分泌系统功能失常引起的异常性子宫出血，但全身及内、外生殖器官无器质性病变存在。功能失调性子宫出血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄。主要表现为月经周期、经期、经量的异常，如月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道出血。

临床上常将功能失调性子宫出血分为无排卵型和排卵型两大类：任何因素阻碍丘脑下部周期中枢对垂体促性腺激素的控制，在月经中期不能形成黄体生成素峰，卵巢不能排卵而致月经紊乱的，称为无排卵型功能失调性子宫出血。有时虽有排卵，但早期促卵泡成熟素相对不足，可使卵泡发育延迟，黄体期时黄体生成素相对不足而引起黄体不健；也可由于有足够的促卵泡成熟素，但黄体生成素相对不足或持久分泌而导致黄体不健或萎缩不全，这些情况都称为排卵型功能失调性子宫出血。

功能失调性子宫出血的发生与性腺内分泌功能失调直接有关，由于中枢神经系统的兴奋与抑制过程发生紊乱，如精神刺激、寒冷刺激、经期过度劳累及长期过量地使用影响内分泌的药物等，均可导致大脑皮质对丘脑下部及垂体的调节功能减弱，尤其当青春期卵巢功能未发育成熟，或更年期卵巢功能衰退时，更易引起丘脑下部-垂体-卵巢轴的性周期调节功能失常，或子宫内膜对性刺激的周期性反应异常而发病。

功能失调性子宫出血在中医学中属崩漏、月经过多、经期延长、月经先期等范畴。认为其病因常由虚（脾虚、肾虚）、热、瘀等诸多因素导致冲任损伤，不能制约经血，以致经血非时妄行，病机多虚实夹杂，气血同病，多脏受累，与脾、肝、肾三脏关系最为密切。虚证多因肾虚精血不守，脾虚血失统摄；实证多由热盛迫血妄行，或瘀热互结，血不归经，或肝郁化火，血失所藏等引起。

二、月经不调

月经不调，又称月经失调，包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血等。

月经提前7日以上，且连续2个月经周期以上，称为月经先期，中医学又称为经水先期、经行先期、经水不及期、经早、月经超前等。

月经周期推后7日以上，甚至40～50日一行，连续2个月经周期以上，称为月经后期。若偶然1次错后，则不属该病。初潮不久，月经周期尚未健全者，1年内不作月经后期的诊断。如已建立正常周期，尔后月经周期延后7日以上，甚至40～50日一行，连续2个周期以上者，则属月经后期的诊断。56岁以后进入更年期的妇女月经延迟的，也不作月经后期的诊断。月经后期在中医学中又称经行后期、经水过期、经水后期、月经延后、月经缩后、月经落后、月经错后、经迟等。

月经周期时而提前、时而延后7日以上，且连续3个月经周期以上，称为月经先后无定期，为月经周期严重异常的一种妇科疾病。初潮1年内月经周期尚未建立者，或46岁后进入围绝经期的妇女，若月经发生上述改变，但无其他不适的，均不作月经先后无定期的诊断。中医学又称经行或前或后、经乱、乱经、月经愆期、经水先后无定期、经行先后无定期等。

月经周期和持续的时间基本正常，月经血量较常量明显增多，或经量超过100ml，连续出现2个月经周期以上，称为月经过多。月经过多与周期、经期异常并发，如先期量多、后期量多、经期延长伴经量过多。该病可见于有排卵型功能失调性子宫出血、子宫肥大、子宫肌瘤等病症。

月经周期基本正常，但经量则明显减少，甚或点滴即净者；或经期不足2日，经量少于正常，连续出现2个月经周期以上，称为月经过少。中医学又称经水涩少、经水少等，可与月经后期、月经先后无定期、痛经等同时并见。临床可见于西医学中的幼稚型子宫、子宫发育不良、反复流产、子宫内膜结核、子宫内膜粘连等病症。

月经周期基本正常，经行时间持续月经周期和持续的时间基本正常，月经血量较常量明显增多，或经量超过100ml，连续出现2个月经周期以上，称为月经过多。月经过多与周期、经期异常并发，如先期量多、后期量多、经期延长伴经量过多。该病可见于有排卵型功能失调性子宫出血、子宫肥大、子宫肌瘤等病症。

月经周期基本正常，但经量则明显减少，甚或点滴即净者；或经期不足2日，经量少于正常，连续出现2个月经周期以上，称为月经过少。中医学又称经水涩少、经水少等，可与月经后期、月经先后无定期、痛经等同时并见。临床可见于西医学中的幼稚型子宫、子宫发育不良、反复流产、子宫内膜结核、子宫内膜粘连等病症。

月经周期基本正常，经行时间持续7日以上，甚或淋漓半月始净，且连续出现2个月经周期以上，称为经期延长。中医学又称为经事延长、月水不绝、月水不断等。黄体萎缩不全型功能失调性子宫出血多表现为经期延长，子宫肌瘤、慢性子宫内膜炎、某些血液病患者亦可见经期延长，临证应注意辨别。

月经周期基本正常，在2次月经之间（即 缊期时），出现周期性的少量子宫出血，称为经间期出血。中医学又称为 缊期出血，相当于西医妇科学中的排卵期出血。经间期出血，多发生在月经周期的第12～16日，一般历时数小时或2～3日，在中医学历代文献中均未见此病名出现。

三、围绝经期综合征

一般妇女在45～55岁卵巢功能逐渐衰退直至完全消失，即从生殖年龄过渡到失去生殖功能的时期，这一段过渡时期称为围绝经期的提法，包括绝经前期、绝经期和绝经后期。绝经是指月经停止12个月，是每一位妇女生命进程中必然发生的生理过程，提示卵巢功能衰退，生殖能力终止。1994年，世界卫生组织废弃更年期而采用围绝经期的提法，包括从接近绝经期出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起，至最后一次月经后1年期间。部分妇女在自然绝经前后或因其他原因丧失卵巢的功能以后，出现一系列以自主神经功能失调为主的综合征，称为围绝经期综合征。

妇女进入围绝经期，卵巢功能开始衰退，雌激素的分泌逐渐减少，当减少到不能刺激子宫内膜时，月经停止来潮，逐渐进入围绝经期。在卵巢分泌激素逐渐减少的同时，正常丘脑下部、脑垂体和卵巢之间的平衡关系发生了改变，因而产生了丘脑下部和脑垂体亢进的现象，表现为促性腺激素分泌增多及自主神经功能紊乱，从而产生围绝经期综合征。围绝经期综合征症状的发生与程度的轻重，除与上述因素有密切关系外，还与个人的体质、健康状况、社会和家庭的外部环境、患者本人的精神神经因素密切相关。

本病在中医学属经断前后诸证、绝经前后诸证、脏躁等范畴。中医学认为，肾虚是引起本病的根本原因。绝经期妇女由壮年向老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任脉虚，精血不足，肝失血养，生殖功能丧失，脏腑功能衰退，从而产生以肾之阴阳平衡失调为中心的全身阴阳失去平衡，进而影响心、肝、肺、脾等诸脏功能紊乱的复杂多样的生理、病理变化而出现各种的症状。

四、盆腔炎

女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时，统称为盆腔炎。炎症可局限于一个部位，也可以几个部位同时发生。临床上分为急性盆腔炎、慢性盆腔炎、结核性盆腔炎等。

急性盆腔炎的病原体（常见为化脓性细菌），可借分娩或流产所造成的裂伤、胎盘的剥离面、经期子宫内膜的脱落面，以及生殖器手术的创面侵入内生殖器；少数患者也可由邻近器官的炎症直接蔓延；或由身体其他部位的感染病灶经血液循环传播而致。慢性盆腔炎则常由急性盆腔炎未治疗彻底，或患者体质较差，病程迁延所致。结核性盆腔炎则由结核杆菌所引起。

盆腔炎属中医学的痛经、月经不调、带下病、产后发热、癥瘕等范畴。认为其病因是由于素体虚弱或经期、产后胞脉空虚，邪毒乘虚侵袭，热毒或湿浊蕴结瘀滞于胞宫、胞脉，与气血相摶结，导致气血运行不畅，进而损伤冲任而发病。其初起一般表现为实热证，若治疗不及时或失当，则邪热滞留，日久不愈，损伤正气则出现气滞血瘀或肝肾不足的虚证或虚实夹杂证。

五、炎性带下病

西医妇科学中的阴道假丝酵母菌病（阴道念珠菌病）、细菌性阴道病（嗜血杆菌阴道炎、加德纳尔阴道炎、非特异性阴道炎）、滴虫阴道炎、真菌性阴道炎、婴幼儿外阴阴道炎、宫颈炎等，均有白带量、色、质、气味的异常，白带实验室检查见病原体，均归属于炎性带下病的范畴。表现为带下量多，其色、质、气味异常，外阴、阴道肿痛或瘙痒，或伴全身症状，取白带标本实验室检查见有病原体者，称为炎性带下病。

属中医学带下病、阴痒等病证范畴。书，说：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下的含义有广义与狭义之分。广义的带下是指带脉以下的疾病，包括妇科一切疾病；而狭义的带下则限指妇女阴道不正常的白带而言。

六、不孕症

女子结婚后，夫妇同居3年以上，夫妇性生活正常，未避孕而又未妊娠者，称为不孕症。婚后从未妊娠者，称为原发性不孕；如曾妊娠过，以后3年以上未避孕又不再怀孕者，称为继发性不孕。

引起不孕症的原因较为复杂，主要是由于内分泌功能失调，排卵功能障碍，生殖器官炎症、肿瘤，子宫内膜异位症，免疫异常和子宫发育不良等引起女性卵子发育、排卵、受精、种植或男性生精、输精任何一个环节障碍而造成。

中医学称不孕症为不孕。其原发性不孕，又称为全不产或无子；继发性不孕，又称为继绪。中医学认为，肾藏精，为生殖之本，脾胃为气血生化之源，为后天之本，脾肾阳虚则不能温煦胞宫，难以摄精受孕；肝血不足，肾阴亏乏，阴分有损，失于濡养则不易得胎；肝主疏泄，肝气郁结，郁久化火熏灼胞宫，也难受孕；肥人多痰，躯脂闭塞，湿浊蕴阻，不能摄精受孕而不孕。

七、子宫肌瘤

子宫肌瘤由子宫平滑肌增生而成，其中含少量的纤维结缔组织。故其确切的诊断应为子宫平滑肌瘤，通称为子宫肌瘤。

子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤的生长部位、大小、生长速度和有无继发变性及并发症等而有所不同。临床上常有不少的患者无临床症状，仅于盆腔检查时才偶被发现。有20%～50%的子宫肌瘤患者常见的临床症状是子宫出血、腹部包块、腹部疼痛、邻近器官压迫症状、白带增多、不孕、继发性贫血和心脏功能障碍等表现。临床有无症状一般与肿瘤的大小并不成正比关系。

西医学认为，子宫肌瘤的确切病因目前尚未完全明了。一般认为，长期、大量、持续的雌激素刺激与肌瘤的发生有关，尤其是在只有雌激素作用而无孕激素的作用时更易发生。从组织发生学的角度来看，在正常子宫肌壁间有小区的胚胎性肌细胞，为子宫肌瘤发生的来源。

子宫肌瘤在中医学中属石瘕、癥瘕、胞宫瘀结等范畴。早在《灵枢·水胀篇》中对其病因、症状等就已有较为详细的论述。中医学认为，癥属血病，瘀血积累日久，则可成癥。其病因可因经期、产后、血室正开，风寒乘虚侵入，凝滞气血；或因房事不节，余血未净，与邪相摶成瘀；或忧思恚怒，血气不和而成瘀。瘀血积累便形成有形之癥，坚硬不移，痛有定处的肿瘤形块；瘀血内阻，络伤血溢，或瘀阻冲任，新血不得归经而造成月经过多及崩漏的症状表现；瘀血内阻，产生不通则痛的症候。

八、子宫脱垂

子宫脱离正常位置，沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。常伴发阴道前后壁膨出。

子宫脱垂常发生于劳动妇女，其发病率约为1．25%，而农村妇女约占98%。分娩损伤是本病的主要病因，故认为提高产科工作质量，注意产后保健，加强妇女劳动保护，实行计划生育可大大降低其发病率。在治疗方面充分肯定了中医学传统的益气升提、补肾固脱法的疗效。在群防群治子宫脱垂中，还挖掘出了许多的单、验方及外治方药，进一步发展了针灸疗法，并配合子宫托、医疗体育锻炼等综合性治疗措施，使大部分Ⅰ度子宫脱垂、Ⅱ度子宫脱垂患者免除了手术之苦，充分显示了中医中药、特色疗法在本病防治工作中的优越性。

本病在中医学中称为阴挺、阴挺下脱、阴脱、阴突等。根据其突出形态的不同而有阴菌、阴痔、阴茄等名称。

九、盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征，又称盆腔静脉综合征或卵巢静脉综合征，是引起妇科盆腔疼痛的重要原因之一。多见于30～50岁的经产妇女，临床上以慢性下腹部疼痛、腰骶部疼痛、极度疲乏为主要症状的一种妇科常见的难治性疾病，因其症状涉及面广泛，而患者自觉症状与客观检查常不相符合，在体征上常与慢性盆腔炎相混淆，故此类患者常被误诊为慢性盆腔炎或慢性附件炎而致久治不愈。

1949年，Tayor根据105例患者的临床表现及手术所见，结合文献对前人在这方面的研究资料进行综合分析，以“盆腔血管的淤血和充血”为课题，对盆腔淤血综合征的病因学、病理学、病理生理、临床表现及预防、治疗等方面加以阐述，认为盆腔淤血综合征是一种独特的疾病。自1958年以来，通过盆腔静脉造影，证实这些患者的盆腔静脉充盈、扩张及血流明显缓慢，更加支持盆腔静脉淤血引起此种独特疾病的概念。

根据其临床表现与体征特点，中医学将其归属于腹痛、痛经、带下等病证范畴，并与《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所曰：妇人腹中诸痛或妇人腹中痛；《证治要诀·妇人门》所言：“经事来而腹痛，不来腹亦痛，皆血不调故也”有相似之处。