<p class="ql-block">晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。</p> <p class="ql-block"> 近年来， 颈动脉狭窄性疾病的发病率日益增高。其中，部分患者表现为双侧颈动脉同时受累，据统计有临床意义的双侧病变占所有颈动脉狭窄性疾病的3.2%~39%［1］，并且随着年龄的增长逐渐增加。颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotidartery stenting，CAS） 是目前颈动脉狭窄的主要治疗方法，已经被证实对单侧颈动脉狭窄治疗是安全有效的。但是针对双侧颈内动脉均有治疗指征的患者，是同期行双侧狭窄病变治疗还是分期治疗，<span style="font-size: 18px;">缺乏相关共识。</span></p> <p class="ql-block"> 近期我科收治的一名患者，男，64岁，因言语欠佳，左下肢无力住院。头颈部CTA可见双侧颈内动脉起始部重度狭窄。</p> <p class="ql-block">完善头颅核磁可见右侧颞枕叶急性期脑梗死。</p> <p class="ql-block"> 结合临床症状及影像学资料，本次脑梗死责任血管系右侧颈内动脉狭窄相关。计划行右侧颈内动脉支架植入。</p><p class="ql-block"> 血管危险因素包括：年龄，高血压，高脂血症，高同型半胱氨酸血症，吸烟史。</p><p class="ql-block"> 术前药物治疗：予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg双联抗血小板，阿托伐他汀40mg强化降脂治疗，降压及降同型半胱氨酸治疗。积极药物治疗准备期间，患者再次出现左下肢无力症状，复查头颅核磁可见双侧额枕叶散在急性梗死灶，梗死病灶较前增多。</p> <p class="ql-block"> 该患者双侧颈内动脉开口均有支架植入指征，但是该病例同期行双侧颈内动脉支架植入，<span style="font-size: 18px;">考虑到术后脑出血、高灌注综合征等不良事件高发生率，更倾向于分期颈动脉血运重建，</span>所以我们选择分期行颈内动脉支架植入。但是问题又来了，是先处理跟本次脑梗相关的责任血管-右侧颈内动脉还是处理非责任血管-左侧颈内动脉呢？我们选择先行非症状侧-左侧颈内动脉支架植入，通过开通左侧颈动脉病变，增加左侧前循环灌注的同时以代偿性增加全脑灌注，降低右侧前循环再发卒中的风险。一个月后行症状性右侧颈内动脉支架植入。</p> <p class="ql-block"> 右侧股动脉入路，置入5F鞘管，分别置入5F PIG/VER导管行脑血管造影。可见右侧颈内动脉起始段严重钙化，局部管腔重度狭窄，80%以上。左侧颈内动脉起始段严重钙化，距开口1. 5cm处呈串珠样狭窄病变，最窄处90%以上。右侧椎动脉闭塞，后循环及双侧颈外动脉未参与颅内供血，该患者的颅内侧枝代偿仅为一级代偿。因右侧前循环反复脑梗，系右侧颈内动脉起始部重度狭窄引起的低灌注；核磁高分辨提示该处血管考虑不稳定斑块，所以脑梗原因之二为不稳定斑块脱落相关。</p> <p class="ql-block"> 更换8F长鞘及8F导引导管，125cm多功能导管导引下将 PT2导丝通过左侧颈内动脉狭窄段置于C2远段，沿导丝引入 2.0mm*20 mm球囊行预扩张，之后顺利置入Spider fx 5.0mm保护伞。</p> <p class="ql-block"> 于左颈内动脉狭窄段顺利置入Wallstent 9mm*40mm支架。复查造影见支架中段残余狭窄大于30%，再次于支架内以5mm*30mm球囊行后扩张。</p> <p class="ql-block"> 再次复查见左侧颈内动脉前向血流明显改善，支架内参与狭窄＜30%。术后继续双联抗血小板、强化降脂等治疗。</p> <p class="ql-block"> 术后一个月行右侧颈内动脉支架植入。造影见右侧颈内动脉起始段呈次全闭塞。</p> <p class="ql-block"> 右侧股动脉入路，置入8F鞘，8F导引导管。</p> <p class="ql-block"> 置入Spider fx5.0mm保护伞，以4mm*30mm球囊行预扩张。</p> <p class="ql-block"> 成功置入wallstent 9mm*40mm支架。</p> <p class="ql-block">讨论:</p><p class="ql-block"> 在双侧颈动脉分期手术的时间间隔上，既往研究认为应至少跨过4周的过度灌注危险期［2］，实际报告选择的间隔时间在 2 周至 6 个月［2, 3］。 虽然双侧分期手术相对于同期开通可降低术后过度灌注综合征的发生，但是我科对于CAS术后患者，常规返 ICU监护室密切监测生命体征，静脉应用乌拉地尔或联合用药将动脉内收缩压控制在 120 mmHg以下，预防高灌注脑损伤。</p> <p class="ql-block"> 2018 年全球疾病负担研究报告显示， 中国人群发生卒中的终生风险居全球首位。 双侧颈动脉狭窄患者是卒中的高风险人群，卒中率远高于单侧病变患者，认知功能受损也更加严重，但目前对其治疗方案尚未达成共识。我科以靶血管病变特点、年龄和心脏方面合并症等作为手术方案选择考量的主要因素，为双侧颈动脉狭窄患者的治疗提供新的思路和参考。既往的荟萃分析报告行双侧同期 CAS 术后血流抑制率最高可达 44%， 且增加了过度灌注综合征的发生风险。 Oshita 等发现双侧同期 CAS 术后脑 MRI 扩散加权成像相高亮损伤灶多于分期 CAS。 我科对于双侧颈动脉病变均有较强手术干预指征的患者，最终选择了分期 CAS 方案。 手术均先行一侧 CAS， 这是因为 CAS 术中阻断颈动脉的时间较短， 尽可能减少由于对侧狭窄颈动脉代偿不充分导致的大脑低灌注时间 。</p> <p class="ql-block">综上所述，关于双侧颈动脉严重病变的患者治疗，还存在着诸多问题。病变是双侧重度狭窄、还是一侧重度狭窄+对侧闭塞，亦或是双侧闭塞？患者有无临床症状？单侧治疗还是双侧治疗？采用CAS还是CEA？双侧治疗是同期还是分期？对于双侧颈动脉重度狭窄的治疗，<span style="font-size: 18px;">从理论上，同期重建双侧颈动脉血运，术后高灌注、脑出血以及术后出现血流动力学抑制的可能性更高，</span>国内外均有一些研究报道，但目前的研究多属于单中心的回顾性研究，且样本量较少，故相关问题还期待今后出现大样本的前瞻性随机对照试验以进一步探讨。</p> <p class="ql-block">参考文献：</p><p class="ql-block">[1] 滕乐群.张永保.房杰.刘新农.曲诚家.沈晨阳..双侧颈动脉狭窄性病变治疗方案 的选择与疗效分析[J]. 《中国血管外科杂志（电子版）》2020 年 9 月第 12 卷第 3 期 Chin J Vasc Surg （Electronic Version），September 2020，Vol.12， No.3</p><p class="ql-block">[2] 李金勇, 樊雪强, 叶志东, 等. 分期颈动脉内膜剥脱与支架治 疗双侧颈动脉狭窄的临床疗效 ［J/CD］. 中国血管外科杂志 （电子版）, 2017, 9（1）: 27-31. </p><p class="ql-block">[3]徐荣伟, 叶志东, 樊雪强, 等. 颈动脉内膜剥脱术治疗双侧颈 动 脉 中 重 度 狭 窄 59 例 ［J］. 中 华 普 通 外 科 杂 志, 2016, 31 （1）: 14-16.</p>