一例奇怪的蛛网膜下腔出血。

南县神外神经介入戴医生

　　熊某，女，55岁，头部疼痛伴左侧上睑下垂，右侧肢体偏瘫1天于2月12日入院，既往高血压，糖尿病十余年，BP165/105mmHg复视，左侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，右侧肢体肌力1级，头部CT：蛛网膜下腔出血，入院诊断：蛛网膜下腔出血，动脉瘤破裂？高血压3级，很高危组，2型糖尿病。

既然考虑蛛网膜下腔出血，自然是动脉瘤可能性大，从CT片子看，出血来自后循环，但是与动眼神经麻痹和右侧肢体偏瘫的症状有一些不符，毕竟引起动眼神经麻痹的动脉瘤绝大部分是同侧的后交通动脉瘤引起。还是先做一个CTA，顺便复查一个CT。

出血大致同前。

CTA报告：左侧椎动脉V4段动脉瘤，右侧后交通动脉瘤可能。

业内的都知道，椎动脉段动脉瘤很少很少会引起动眼神经麻痹的，更加不会引起复视，右侧后交通动脉瘤也不会引起左侧动眼神经麻痹和右侧偏瘫。所以考虑下一步待病情稳定后，复查一个金标准的DSA，脑血管造影。然而病人在治疗过程中，意识障碍有所加深。

第六天，复查CT蛛网膜下腔出血没有一点点吸收。

第七天，脑血管造影，没有发现左侧椎动脉动脉瘤，发现了右侧后交通动脉瘤，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，左侧大脑后动脉P1段狭窄。

　　那到底是什么原因？我们考虑是脑干某部位梗死后出血，脑梗死出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，因为闭塞血管比较小，所以CT难以发现缺血灶，也正因为如此，CT显示脑出血，也是以蛛网膜下腔出血的形式体现。正是基于以上考虑，急诊行头部MRI+DWI检查。

果然不出所料，一切都好解释了。

　　欢迎批评指正。