脑血管病相关病理学知识学习笔记

天坛脑健康志愿服务队

脑血管病相关病理知识学习

脑血管病的种类纷繁复杂，要想清晰的掌握脑血管病，学习脑血管病的病理知识是基础。

脑血管病的病理包括两个方面的内容，一个是脑血管疾病本身，另一个是继发脑组织的损害。为了能更轻松地理解常见脑血管病的病理学特点，首先复习一下基础病理术语。

一、基础病理知识常用术语复习

1、细胞和组织的适应：

细胞和由其构成的组织、器官对内外环境中的持续性刺激和各种有害因子而产生的非损伤性应答反应，称为适应（adaptation）。通过细胞功能代谢和形态结构2方面的改变以避免细胞和组织受损。

                        

萎缩（atrophy）：细胞体积缩小，功能下降。可伴实质细胞数量减少。

肥大（hypertrophy）：实质细胞体积增大，功能增加。也可伴有实质细胞数量的增加。

增生（hyperplasia）：细胞数量增加，组织或器官体积增大和功能活跃。

化生（metaplasia）：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型取代的过程。

2、细胞和组织的损伤：

当机体内外环境改变超过组织和细胞的适应能力后，可引起受损细胞和细胞间质发生物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉眼可见的异常变化。称为损伤（injury）。它包括可逆性损伤（变性）和不可逆损伤（坏死和凋亡）。细胞死亡：当细胞发生致死性代谢、结构和功能障碍，便可引起细胞不可逆性损伤（irreversibleinjury）。

变性（degeneration）：是指细胞或细胞间质受损伤后，由于代谢障碍，使细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常蓄积的现象。为细胞可逆性损伤（reversible injury），去除病因后此类损伤可恢复正常。

细胞水肿（cellularswelling）或称水变性（hydropicdegeneration）：为细胞内水的异常蓄积，常是细胞损伤中最早出现的改变。

脂肪变（fattychange or steatosis）:甘油三酯蓄积于非脂肪细胞的细胞质中。常见于心、肝、肾小管上皮和骨骼肌细胞中。

玻璃样变（hyalinedegeneration）:细胞内或间质中出现半透明蛋白质蓄积。HE染色呈嗜伊红均质状。【细小动脉壁玻璃样变，又称细小动脉硬化（arteriolosclerosis）：缓进型高血压和糖尿病→血浆蛋白渗入和基底膜代谢物质沉积→细小动脉管壁增厚变硬，管腔狭窄→组织缺血。】

淀粉样变（amyloidchange）：细胞间质内淀粉样蛋白质和粘多糖复合物蓄积，因具有淀粉染色特征而得名。淀粉样蛋白的新生多肽链由核糖体合成，可分为α链和β链。因机体不含消化大分子的β折叠结构的酶，故β淀粉样蛋白及其前提物质易积存在组织中。【淀粉样物质主要沉积于细胞间质、小血管基膜下。】

粘液样变（mucoiddegeneration）:细胞间质内粘多糖（葡萄糖胺聚糖、透明质酸等）和蛋白质的蓄积。

病理性色素沉着:①内源性色素（含铁血黄素、脂褐素、黑色素及胆红素）；②外源性色素（炭尘、煤尘、文身色素等）。

病理性钙化（pathologicalcalcification）：骨和牙齿之外的组织中固态钙盐沉积。

坏死（necrosis）：是以酶溶解性变化为特点的活体内局部组织中细胞的死亡。大多为变性发展而来。表现为：细胞肿胀、细胞器崩解和蛋白质变性。

凝固性坏死：蛋白质变性凝固且溶酶体酶水解作用较弱时，坏死区呈灰黄、干燥、实质状态。凝固性坏死最为常见，常见于心、肝、肾和脾等实质器官。

液化性坏死：蛋白含量少，组织富含水分和磷脂，中性粒细胞大量释放水解酶，细胞组织坏死发生溶解液化。常见于脑。

纤维素样坏死：旧称纤维素样变性，是结缔组织及小血管壁常见的坏死形式。病变部位形成细丝状、颗粒状或小条块状无结构物质，由于其与纤维束染色性质相似，故名纤维素样坏死。【发生机制：与胶原纤维肿胀崩解、结缔组织免疫球蛋白沉积或血浆纤维蛋白渗出变性有关。】

干酪样坏死：因病灶中含脂质较多，坏死区呈黄色，状似干酪。

脂肪坏死：可液化、可形成钙皂（脂肪酸与钙离子结合而成）。

坏疽：坏死并继发腐败菌感染。（干、湿、气三种）。

坏死的结局：①溶解吸收；②分离排除（糜烂、溃疡、窦道、空洞）；③机化与包裹；④钙化。

总结：

与脑血管病相关的主要为：

2个动脉硬化[累及颈内动脉动脉和椎基底动脉的动脉粥样硬化；累及小血管的玻璃样变（常见于高血压和糖尿病患者）→高血压性小动脉病]。

1个淀粉样变。

以及主要累及小血管的纤维素样坏死。

二、常见脑血管疾病

脑血管病再神经系统中常见而又最具危害性，其中以动脉硬化最为常见，其他尚有囊袋状动脉瘤（浆果样动脉瘤）；血管畸形及动脉炎，此外颅内静脉窦炎在临床及尸检时亦不少见。

1、       动脉硬化（atheriosclerosis）:

（1）动脉硬化的概念：泛指一类以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病。，包括以下四种类型：

动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）

高血压性动脉硬化（hypertensive arteriolosclerosis）

老年性动脉硬化（senile arteriosclerosis）

动脉中层钙化（arterial medial calcification）

（2）动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）：主要累及大、中型动脉，最常见，最危险。

AS的定义：动脉粥样硬化是一种主要累及大、中型的肌肉和弹性动脉（muscular and elastic arteries）的动脉壁增厚和硬化。主要是由于内膜中纤维脂肪斑块或动脉粥样硬化形成，在血管内膜形成粥瘤（atheroma）或纤维斑块。【成熟的粥样斑块：血管中膜变薄；内膜增厚；内膜内出现泡沫细胞、纤维素坏死、脂质池、纤维帽，甚至出现钙化。】

AS术语解析：动脉粥样硬化（atherosis）一词来源于动脉粥样硬化（athero-，意为粥状物，“atheroma”=希腊语中的“Gruel”一词），是指动脉粥样硬化中心富含软脂质的物质，而硬化（scarring）是指斑块中的结缔组织。

在颅内AS累及的血管：颈内动脉和基底动脉（internal carotid and basilar arteries）受影响最严重。这也是缺血性卒中（ischaemicstroke）最重要的原因。

动脉粥样硬化的危险因素（risk factors）包括：

①主要危险因素（majorrisk factors）——A）生活方式和/或治疗可改变的主要危险因素：包括生活方式改变和/或药物治疗可控制的主要危险因素，包括：血脂异常、高压、糖尿病和吸烟。B）体质危险因素：这些是不可改变的主要危险因素，包括：年龄增长、男性、遗传异常、家族和种族倾向。

②非传统危险因素（Non-traditionalemerging risk factors）——这些因素在动脉粥样硬化中的作用很小，在某些情况下甚至是不确定的。显然，多种病因危险因素的联合作用在动脉粥样硬化病变的发生中具有相加效应。

Table 13.1  Risk factors in atherosclerosis. 动脉粥样硬化的危险因素

I. Major risk factors主要危险因素

II. Emerging risk factors非传统危险因素

A) Modifiable

1. Environmental  influences环境影响

1. Dyslipidaemia血脂异常

2. Obesity肥胖

2. Hypertension 高血压

3. Hormones: oestrogen  deficiency, oral contraceptives

激素：雌激素缺乏，口服避孕药

3. Diabetes mellitus 糖尿病

4. Physical inactivity体能活动不足

4. Smoking 吸烟

5. Stressful life 紧张的生活

B) constitutional

6. Homocystinuria同型胱氨酸尿症

1. Age 年龄

7. Role of alcohol 酒精作用

2. Sex 性别

8. Prothrombotic factors 血栓前因子

3. Genetic factors 遗传因素

9. Infections (C.  pneumoniae, Herpesvirus, CMV)

感染（肺炎支原体、疱疹病毒、巨细胞病毒）

4. Familial and racial  factors

家庭和种族因素

10. High CRP 高C反应蛋白

图标来自《Textbook  of Pathology，seventh edition》harsh  mohan

以往AS的发病机理假说：AS不是由单一的病因引起的，而是一个多因素的过程，其确切发病机制尚不清楚。这些包括：①脂质渗入学说（Insudationhypothesis）：Virchow在1856年提出，AS是血液中脂质（其中LDL致AS作用最强）在血管壁的不断沉积而引起内膜细胞增生所致，故被称为“脂质理论”。②包壳学说（Encrustation hypothesis）：Rokitansky于1852年提出动脉粥样硬化是由血小板、纤维蛋白和白细胞组成的血栓在动脉壁上形成的一种硬结，被称为“硬结理论”或“血栓形成理论”。

目前公认的AS发病学说：尽管对于动脉粥样硬化病变的起源和发展尚无共识，但动脉平滑肌细胞、内皮细胞、血单核细胞和血脂异常四个关键因素的作用已被大家所接受。①、损伤反应假说（Reaction-to-injury hypothesis）。②、单克隆理论（Monoclonal theory），基于平滑肌细胞的肿瘤增殖，由Benditt和Benditt于1973年提出。假设：平滑肌细胞的增殖是单克隆的，其起源与肿瘤细胞的增殖相似。

血管损伤或损伤反应理论：1973年首次提出，1986年和1993年由罗斯修正。主要过程：①内皮可能由于多种因素[机械、脂质过多、毒素、细菌和病毒感染、血流动力学应激和免疫反应等]而功能失调或受到损伤。→②受伤的内皮细胞会诱导血液循环中的单核细胞，以及小动脉中膜的平滑肌细胞进入内膜。在此过程中，脂质也在血管壁内积聚。→③受损的内皮细胞释放有助于平滑肌细胞增殖的生长因子，最终导致斑块形成。→④斑块会受到破坏，并促使血栓形成，从而进一步阻碍血流。

（3）高血压性动脉硬化（hypertensive arteriolosclerosis）,

透明性动脉硬化（hyaline arteriolosclerosis）：

①为细小动脉的玻璃样变，常见于高血压病和糖尿病。

②形态学改变为：a，内脏小动脉尤其受累。血管壁增厚，管腔变窄甚至消失。b，显微镜下，增厚的血管壁在内膜和中层显示无结构、嗜酸性、透明的物质】。

③确切的发病机制尚不清楚。然而，提出了以下假设：a，损伤很可能是由于血浆成分在血管内皮上的渗漏。病变中免疫球蛋白、补体、纤维蛋白和脂质的显示证实了这一点，血管壁通透性增加，是由于高压时的血液动力学应激和糖尿病时的代谢应激，使这些血浆成分漏出并沉积在血管壁中。b，另一种可能是损伤可能是由于免疫反应。c，有些人认为这是正常的衰老过程，在高血压和糖尿病中被夸大了。

增生性小动脉硬化（hyperplasticarteriolosclerosis）：

①增生型细动脉硬化症是恶性高血压（malignant hypertension）的特征性病变；其他病因包括溶血性尿毒综合征（haemolytic-uraemic syndrome）、硬皮病（scleroderma）和妊娠毒血症（toxaemia of pregnancy）。

②增生性内膜增厚的发病机制尚不清楚。可能是由于系统性高血压、缺氧或免疫损伤导致内皮细胞损伤而导致渗透性增加。愈合反应以平滑肌细胞增殖和纤维化的形式发生。

③形态学改变：主要影响肾内膜，特别是小叶间动脉。有三种类型的内膜增厚（内膜平滑肌细胞呈洋葱皮样同心层增生、粘液内膜增厚、纤维内膜增厚），基底膜也增厚和重叠（图13.2，B）。严重的内膜硬化将导致管腔狭窄或闭塞。随着时间的推移，病变变得越来越纤维化。

坏死性动脉炎（necrotising arteriolitis）：

①在严重高血压和恶性高血压的情况下，部分小动脉（small arteries）和细小动脉（arterioles）表现出透明样/玻璃样变和部分表现为坏死，或坏死可能叠加在玻璃样变上。然而，玻璃样硬化并不总是出现在血管壁上。

②坏死性动脉炎的形态学改变除透明质硬化改变外，还包括血管壁纤维蛋白样坏死、外膜中性粒细胞急性炎性浸润。水肿和出血常围绕受影响的血管（图13.2，C）。

③发病机理由于坏死性动脉炎发生在压力突然升高的血管中，这种变化被认为是血管壁直接物理损伤的结果。

（4）老年性动脉硬化（senile arteriosclerosis）:老年性动脉硬化是指由于年龄增长而出现的动脉中膜和内膜增厚【形态特征变化表现为：a，纤维弹性组织增生（Fibroelastosis）：由于弹性和胶原组织的增生，内膜和中膜增厚；b，弹性叠合（Elastic reduplication）：内部弹力层被分裂或叠合，可见两个波状层）】。这些变化是非选择性的，并影响大多数动脉。这可能是由于血管壁在长期应力和应变作用下引起的。

（5）动脉中层钙化（arterial medial calcification）：主要累及老年人的中等肌型动脉，表现为中膜钙盐沉积，很少见。

2、     小血管病（Small Vessel Disease，SVD）

受累血管：顾名思义，小血管病（SVD）主要累及小穿通动脉（small perforatingarteries）或小动脉（arterioles）、小静脉（venules）和毛细血管（capillaries）。

SVD后果：引起的血供损害可导致不同的疾病，

①腔隙性梗死（include-lacunar infarcts）（小梗死≤1.0cm）；

②血管性痴呆（vascular dementia）；

③原发性非创伤性脑实质出血（primarynon-traumatic parenchymal brain haemorrhage）。

SVD的危险因素：年龄、糖尿病和高血压。

SVD病因：脑内小血管可在许多疾病中受到影响，如炎症（inflammatory）、感染（infective）、毒性（toxic）和遗传性疾病（hereditary disorders），其中三种常见的疾病包括：

①细小动脉硬化（arteriolosclerosis）（包括Binswanger’s disease，Binswanger病是一种影响老年高血压患者的散发性疾病其病理特征是小动脉硬化和多发性白质梗死）；

②脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy ，CAA）；

③脑常染色体显性遗传性动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（cerebralautosomal dominant arteriopathy with sub-cortical infarcts andleukoencephalopathy ，CADASIL）。

脑MRI表现：白质和基底节内对称性多灶性异常。

SVD的病理特征：

Table 4.2 Pathological features of small vessel disease小血管病的病理特征

Lesion 病损

Deion 描述

Atherosclerosis

动脉粥样硬化

Atheromas similar to those seen in the larger blood  vessels. Because of the small size of the vessels affected, even a small  atheroma can compromise the lumen considerably.

动脉粥样化类似于大血管的粥样化。由于受影响的血管很小，即使是小的动脉粥样硬化也会严重损害管腔。

Fibrinoid necrosis and Lipohyalinosis

纤维蛋白样坏死与脂透明质增多症

Fibrinoid necrosis refers to the early stage where the leakage of  blood–brain barrier results in deposits of plasma proteins including fi brin  in the vessel wall. The vessels at this stage are vulnerable to rupture.

纤维蛋白样坏死是指血脑屏障渗漏导致包括fi-brin在内的血浆蛋白沉积于血管壁的早期。这个阶段的血管很容易破裂。

At a later stage, the wall will be replaced by acellular fi brosis with  little or no lipid termed ‘ lipohyalinosis ’.

在后期，细胞壁将被无细胞膜破裂所代替，几乎没有或没有脂质，称为“脂透明质增多症”。

Arteriolosclerosis

(Fig. 4.4 )

小动脉硬化（图4.4）

Hyaline thickening of the arterioles. Commonly  associated with clinical vascular dementia.

小动脉透明增厚。通常与临床血管性痴呆有关。

Micro-aneurysms

微动脉瘤

Now believed to be ‘complex tortuosities’ of blood vessels and the  causation is unclear .

现在被认为是血管的“复杂迂曲”，其原因尚不清楚。

图表来自：《Neuropathology Simplified：A Guide for Clinicians and  Neuroscientists》

3、     脑淀粉样血管病（cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）

CAA的特征：纤维淀粉样变蛋白（fibrillaramyloid protein）沉积于脑实质及脑膜的小血管壁中。软脑膜和皮质中的中小动脉/小动脉最先受到影响。大脑后部（顶叶和枕叶）淀粉样沉积（amyloid deposition）更严重。受影响的血管呈圆形和增厚，显示在中膜和外膜内淀粉样沉积（图4.5a），淀粉样蛋白可通过免疫组化证实为Aβ（图4.5b）。

散发型CAA：较遗传型CAA更为常见。

①由Aβ淀粉样蛋白组成散发性Aβ-CAA是老年人脑叶出血的最常见原因。而且脑叶出血主要发生在额叶或额-顶叶。小脑出血罕见。

②阿尔茨海默病患者（patients with Alzheimer’s disease）中CAA的患病率很高（>90%），而且他们也有一些共同的危险因素（ApoE、PS1、α-1抗糜蛋白酶、neprilysin的遗传多态性）。与Aβ沉积相关的其他疾病包括唐氏综合征（Downs syndrome）、拳击员痴呆（Dementiapugilistica）和血管畸形（vascular malformations）。

4、     遗传性血管疾病（Hereditary Vascular Diseases）

CADASIL是大脑常染色体显性遗传性动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（Cerebral Autosomal DominantArteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）的缩写（acronym），van Bogaert于1955年首次报道。

该缺陷基因于1996年被鉴定为位于19号染色体上的Notch3。

这是一种缓慢进展的血管疾病，对男性和女性都有同样的影响，发病年龄在30岁之前；临床表现高峰在40-50岁左右。

典型症状包括有先兆偏头痛（migrainewith aura），缺血性发作（ischaemicattacks），精神症状（psychiatricsymptoms），认知能力下降（cognitivedecline）和痴呆（dementia），很少癫痫发作。

T2加权和flair MRI颞极高信号是诊断CADASIL的重要指标。

这种疾病影响几乎所有器官的中小动脉，很少影响静脉。因此，皮肤活检（skin biopsy）对CADASIL的诊断非常有用。【①血管明显增厚和纤维化，在中膜内积聚嗜碱性、PAS阳性颗粒物质。伴有血管平滑肌细胞变性。②在大脑中，软脑膜和白质中的血管优先受到影响。血管腔变窄导致缺血损伤主要发生在白质、深灰色结构、脑干，很少发生在脊髓，③不累及皮层灰质（corticalgrey matter）。④动脉的超微结构检查显示平滑肌细胞的破坏和颗粒嗜锇物质（GOM）的积聚，是本病的病理学特征。】

抗Notch3胞外结构域的抗体可能有助于作出诊断。大多数CADASIL病例显示Notch3基因中存在错义点突变，迄今已鉴定出130多种不同的突变，这种疾病的发病机制尚不清楚，但认为突变的NdCH3蛋白的积累可能会产生毒性作用。

伴有皮质下梗死和白质脑病的大脑常染色体隐性动脉病（Cerebral Autosomal RecessiveArteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy，CARASIL）：

是另一种具有隐性遗传、骨科问题（如椎间盘突出、脊柱后凸和韧带骨化）以及与尸体相似的MRI特征和梗死的小血管性动脉病。这种疾病也被称为“Maeda综合征”。这种疾病极为罕见，主要来自日本的报道。

发病年龄在20至45岁之间，男性发病率较高。

脑白质、基底节和脑干内可见多个小软化灶，伴有内膜增厚、弹性层和平滑肌破坏、外膜变薄等小血管改变。

5、     血管炎（Vasculitides）

“血管炎”一词是指血管壁的炎症（inflammation），伴随着血管壁的坏死（necrosis）或破坏（destruction）（图4.6）。影响中枢神经系统血管的血管炎可能有几种不同的病因[巨细胞或颞动脉炎（GCA）、大动脉炎、Aβ相关脉管炎及感染性血管炎]。无论是临床上还是病理上，它们都是很难诊断的，根据病理学（pathology）、血管类型（口径calibre）或推测的病因提出了各种分类。

巨细胞或颞动脉炎（GCA）是四种原发性CNS血管炎中最常见的，主要累及头颈部颅外动脉颞浅动脉和眼浅动脉的受累，但在少数病例中颈动脉和椎动脉也可能受累。

GCA临床上，受影响的患者通常是50岁以上的女性，表现为头痛（headache）、颞部肿胀和压痛（temporalswelling and tenderness）、暂时性或永久性失明或卒中。这种疾病通常与风湿性多肌痛（polymyalgiarheumatica）有关。

GCA的病因尚不清楚。

颞动脉的组织学表现为肉芽肿性炎症。炎症从外膜扩散到内层。缺乏巨细胞或完全没有炎症并不能排除GCA，因为该病可能是非常局灶性和斑片状的。因此，推荐一个合适的颞动脉长度（>1cm）活检，并通过多层次切片检查组织是否有炎症。

在晚期，有明显的内膜增厚，弹性层破坏，钙化（calcification），增厚或纤维化的中膜和外膜，损害血管腔，导致血栓形成或梗死。这种疾病对皮质类固醇治疗有良好的反应。

原发性中枢神经系统血管炎（Primary angiitis of CNS ，PACNS）以前被称为“肉芽肿性中枢神经系统血管炎（Granulomatousangiitis of CNS）”或“孤立性中枢神经系统血管炎（Isolated angiitisof CNS）”。

是一种罕见的疾病，是排除性诊断（diagnosisof exclusion）。PACNS患者没有任何全身炎症（systemic inflammatory disease）、感染（infections）、肿瘤（neoplasm）或药物暴露（drug exposure）。

患者表现为非特异性症状（non-specificsymptoms），包括头痛、局灶性或非局灶性神经功能缺损和脑病（encephalopathy）。

对PACNS没有诊断性血液检查。脑脊液分析可能显示中度的细胞数增多（moderate pleocytosis）和蛋白质水平升高（elevatedprotein levels）。

脑影像学表现包括多发梗塞（multiple infarcts）、脑膜强化（meningeal enhancement）或弥漫性白质改变（diffuse white matter changes）。血管造影（Angiography）可显示分布于多个血管的狭窄和扩张交替区域。脑活检（Brain biopsy）仍是诊断PACNS的金标准（gold standard）。

非优势半球的颞极（大小约为1厘米3，且应包括软脑膜）是非局灶病变的最好发部位。病理显示小柔脑膜和脑血管壁内及其周围肉芽肿、坏死或淋巴细胞炎症（图4.8a，b）。血管炎可能是局灶性和节段性的，因此，阴性活检并不一定排除PACNS，这种一度被认为是致命的疾病现在可以通过积极的免疫抑制来治疗。

6、     血管畸形（Vascular Malformations）

血管畸形是胚胎期中胚层分化紊乱的结果。他们有颅内出血的危险。目前脑血管畸形分类方法不仅包括发育性异常，还包括一些获得性血管损伤；位置、形态和病因（表4.5）。

Table 4.5 Classifi cation of CNS vascular malformations  (simplified) 中枢神经系统血管畸形分类（简化）

Cerebral and spinal cord parenchyma（脑和脊髓实质）

Arteriovenous malformation (AVM) 动静脉畸形

Venous angioma and varix (varicose vein) 静脉血管瘤和静脉曲张

Capillary telangiectasia 毛细血管扩张

Cavernous angioma   海绵状血管瘤，

Combined: capillary + cavernous; cavernous + venous 并存：毛细血管+海绵状；海绵状+静脉

Leptomeninges（柔脑膜）

Arteriovenous malformation 动静脉畸形

Venous angioma and varix 静脉血管瘤和静脉曲张

Dura（硬膜）

Arteriovenous malformation

Cavernous angioma

Vein of Galen malformations（Galen静脉畸形）

图表来自：《Neuropathology Simplified：A Guide for Clinicians and  Neuroscientists》

大多数血管畸形为偶发，然而，家族性海绵状血管瘤与CCM 1-3基因有关。

AVM（图4.9a和4.10a）是所有血管畸形中最危险的，表现为动脉和静脉不经过任何毛细血管网而直接连通。典型AVM呈楔形，基部靠近软脑膜，顶端位于脑实质内。中间及周围的脑实质可表现为慢性胶质增生、陈旧性或新鲜性出血。

静脉曲张是一个单一的扩张和曲折的静脉。

静脉血管瘤是尸检中最常见的畸形。典型部位包括脑实质和下胸段脊髓蛛网膜下腔。

海绵状血管瘤（图。4.9c和4.10b）是定义明确的病变，包含紧密排列的薄壁血管，脑或脊髓皮质极少或无受累。常见于皮层下白质、脑桥和外囊区。颞叶病变可引起难治性癫痫。

毛细血管扩张症（图4.9d）是一组扩张的毛细血管，中间有脑实质它们通常是小的偶发性损伤，常见于脑桥，但也可发生在大脑和脊髓的其他区域。

7、     动脉瘤（Aneurysms）

动脉瘤被定义为“动脉的局部持续扩张”。在中枢神经系统中，它们有多种类型，包括囊状（浆果状）动脉瘤、霉菌性/传染性动脉瘤、梭形动脉瘤、动脉粥样硬化动脉瘤和夹层动脉瘤。

囊状或浆果状动脉瘤（BA）（图4.11a，b）最常见，通常表现为破裂，是自发性（非创伤性）蛛网膜下腔出血的最重要原因。在一小部分患者中，BA可以是多发性和家族性的。BA出现在血流动力学应力较大的动脉分叉处或其附近。近90%的BA发生在前循环，只有10%的病例累及后循环。然而，在儿童中，40-45%的病例累及后循环。出血的分布有时可以预测BA的位置。EVG染色可显示动脉瘤壁的局灶性破坏或弹性层丢失。

真菌性/感染性/败血性动脉瘤显示壁内有明显的炎症/感染，常与感染性心内膜炎有关，最常见的生物体包括金黄色葡萄球菌、绿链球菌和曲霉属。

梭形动脉瘤和多囊扩张（细长、宽且弯曲的血管直径大于4.5 mm）起源于动脉的中部而不是分叉处，常见于椎-基底动脉系统。

夹层动脉瘤是与局灶性动脉扩张相关的夹层（通过内膜撕裂，通常在中膜和内膜之间，将血液外渗到动脉壁）。它们常见于椎-基底动脉系统，可发生在轻微创伤，特别是在有基础疾病的患者中，如马凡氏综合征、埃勒-丹洛斯综合征、多囊肾病和成骨不全。很少情况下，动脉瘤可以与肿瘤和一些脑微血管病（Charcot-Bouchard微动脉瘤）相关。

三、脑血管疾病的后果（Consequences of Cerebrovascular Diseases）

影响中枢神经系统血管的各种疾病，最终可导致两种基本的病理类型，即（1）血管阻塞导致缺血或梗死（obstruction of thevessel resulting in ischaemia or infarction），或（2）血管破裂导致出血（rupture of the vessel resulting inhaemorrhage）。

1、       缺血和梗死（Ischaemia andInfarction）

脑血流减少导致缺血和/或梗死。脑缺血首先影响神经元，因为它们是所有细胞中最脆弱的，可以是局灶性的（局限于一个确定的血管区域），也可以是全局性的（整个大脑的血流减少）。

缺血性脑梗死可分为以下定义明确的组：（1）大血管粥样硬化组（large vesselatherosclerotic），（2）小血管/腔隙组（small vessel/lacunar），（3）栓塞组（embolic）和（4）隐源性组（cryptogenic）。

大动脉内的粥样斑块可使血管腔变窄，导致血流停滞、局部血栓形成和闭塞。梗死的程度取决于侧支循环是否充分。

腔隙性卒中（lacunar stroke）（腔隙=小湖lacunes= small lakes）是由于微肿瘤或脂透明质沉着导致深穿通动脉狭窄所致。糖尿病和高血压是小血管疾病最常见的两种易感因素。基底节、内囊、丘脑、放射冠和脑干可见腔隙栓塞性卒中。

脑栓塞：通常起源于心脏内的栓子，最常见的是心内血栓或瓣膜性心脏病。卒中的其他不常见原因包括动脉夹层、血管炎、血液紊乱、低血压和肿瘤。

在经过广泛的调查后仍然没有明确诊断者为隐源性卒中。

缺血损伤的形态学（表4.6）很大程度上取决于血管闭塞的持续时间。

Table 4.6 Morphology of ischaemic  injury缺血损伤形态学

Infarct梗塞

Macroscopy肉眼观察

Microscopy显微镜检查

Acute急性

(1–4 days)

触诊可使受累部位轻微软化和肿胀。48小时后，该区域变色，与非梗死组织界限分明（图4.12a）。

数小时-1天：神经元嗜酸性粒细胞增多（红色神经元）伴固缩、神经细胞空泡化和中性粒细胞浸润（图4.13a，b）。

2天：巨噬细胞出现并持续数月（图4.13c）。

Subacute亚急性

 (5–30  days)

组织萎缩和部分囊变（图4.12b）。

5天：星形胶质细胞出现，中性粒细胞消失。

1周左右：星形胶质细胞增多，新生血管出现。

大量巨噬细胞和混合残余坏死组织。邻近非梗死组织中的星形细胞增多和钙化。

Chronic慢性

(weeks-months or years)

广泛囊变，周围有组织萎缩。

偶见巨噬细胞、含铁血黄素色素（如有出血）、散在的小血管和邻近组织中的纤维状胶质增生（图4.13d）。

图表来自：《Neuropathology Simplified：A Guide for Clinicians and Neuroscientists》

如果闭塞很小或很短，只会影响脆弱的细胞，如神经元和少突胶质细胞，病理改变可能是暂时的。

更严重或持续时间更长的缺血会导致单个细胞坏死，这可能会导致小胶质细胞反应，很少或没有渗透到血液中的白细胞。

如果损伤严重且持续时间较长，则会出现组织坏死、血行白细胞浸润和血脑屏障破坏引起的水肿，血管区域内的组织坏死或梗死是典型的局灶性脑缺血，局灶性脑缺血坏死中心周围有一个称为“半暗带penumbra”的损伤较轻的组织区，可通过适当的治疗（“治疗窗therapeutic ”）挽救。

当由于严重的全身性低血压（心搏骤停、心律失常、心包填塞、外伤性出血）或颅内压升高（通常是严重的头部损伤）而导致脑灌注压严重降低时，就会导致全脑缺血（Global ischaemia）。不同脑区对全脑缺血有选择性的易损性（selective vulnerability）。在成人（adults），海马CA1区（索末区Sommer sector）、皮层神经元（第3层和第5层）、小脑浦肯野神经元（Purkinje neurons of cerebellum）和分水岭区（water-shed）或边缘区（border zone）最易受损伤。在婴儿（infants），海马下托（subiculum）、基底神经节（basalganglia）、丘脑和脑干更易受损伤。病变的分布与脑缺氧（cerebral hypoxia）的分布相似。

脑静脉窦血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis，CVT）曾被认为是一种普遍致命的疾病，通常在尸检时确诊。随着新的成像方式（磁共振血管造影、静脉造影）和早期识别的出现，致命病例变得不那么频繁。

它可能表现为良性颅内高压的临床症状，以及包括头痛和癫痫在内的非特异性症状。

CVT可以影响所有年龄组，但在年轻女性中更为常见。

有各种各样的因素，易患心血管疾病，其中包括怀孕和产褥期，口服避孕药，感染，凝血病，脱水，恶性肿瘤，营养不良，全身疾病和自身免疫状态。

血栓形成最常见的部位是上矢状窦、横窦和直窦。大脑显示双侧对称的出血坏死/梗死区和严重水肿。阻塞性血栓通常出现在一个或所有静脉窦内。

许多新的介入技术已经被应用于溶解或破除血栓，并取得了很高的成功率和良好的临床效果。

2、       出血（Haemorrhage）

实质性/脑内出血（Parenchymal/intracerebralhaemorrhage）是卒中的一个亚型，发病率和死亡率都很高，约占卒中死亡人数的18-48%。根据出血的潜在原因，出血可分为原发性和继发性（primary orsecondary）出血（表4.7）。原发性出血占约85%的病例。

Table 4.7 Causes of intracerebral  haemorrhage 脑出血原因

Primary 原发性

Secondary继发性

Chronic  hypertension慢性高血压

Trauma创伤

Cerebral amyloid angiopathy (CAA)

脑淀粉样血管病

Ruptured  aneurysm动脉瘤破裂

Vascular malformations血管畸形

Tumours  (primary & metastatic) 肿瘤（原发性和转移性）

Coagulopathies凝血病

Drugs  (amphetamines, cocaine) or alcohol药物（安非他明、可卡因）或酒精

Haemorrhagic conversion of cerebral infarct脑梗死的出血转化

Vasculitis血管炎

Pregnancy (eclampsia, venous thrombosis) 妊娠（子痫、静脉血栓形成）

图表来自：《Neuropathology  Simplified：A  Guide for Clinicians and Neuroscientists》

最常见的出血部位是大脑半球、基底节（图4.14）、丘脑、脑桥和小脑。在急性期，出血是由液体或半液体的大量血液和周围的水肿组成几天后，血肿改变了它的稠度，呈棕色，而水肿开始消退。数月或数年后，根据其大小，血肿变为囊腔。小出血几乎可以完全吸收，留下一个小的线性疤痕。

显微镜下，在急性期，渗出的保存完好的红细胞（RBC）没有任何炎症。随后，红细胞开始溶解，出现中性粒细胞，其次是巨噬细胞的浸润，其主要作用是吞噬血液成分和坏死组织，数月至数年后，只剩下一个由胶质细胞、残余巨噬细胞和含铁血黄素包围的空腔。

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid haemorrhage，SAH）是指在蛛网膜下腔内单独或与中枢神经系统其他部位出血同时出现的出血。

自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂。

其他原因包括创伤、血管畸形、凝血病和血液恶性肿瘤。

与蛛网膜下腔出血相关的并发症包括动脉痉挛伴迟发性脑缺血、颅内压升高和脑积水，很少发生下丘脑梗死。

外伤是硬膜下和硬膜外出血的最重要原因。

参考书目《病理学》第9版本科教材

《neuropathology simplified:a guide for clinicians and neuroscientists》《textbook of pathology, 7th edition》《pathophysiology:the biologic basis for disease in adults and children,7th edition》《黄克维临床神经病理学》

查看原文 原文转载自微信公众号,著作权归作者所有