<p class="ql-block">患者，男，56岁。慢性肾炎综合征致慢性肾衰竭尿毒症，血液透析两年。初始通路右颈内静脉临时导管，留置半年，后建立左前臂头静脉—桡动脉端端吻合自体动静脉内瘘。内瘘成熟后，拔除临时导管，内瘘穿刺两月后，流量不足，就诊，发现右侧颈内静脉闭塞，2019年4月经左侧颈内静脉置入40cm长期导管。在此期间曾经有右上肢肿胀，未治疗。约半年前出现颜面水肿，逐渐加重，渐次出现双上肢水肿，胸、背部表浅静脉水肿，呼吸困难，憋喘等。</p> <p class="ql-block">颜面肿胀。</p> <p class="ql-block">躯干部肿胀。</p> <p>背部表浅静脉曲张。</p> <p>胸、腹壁表浅静脉静脉曲张。</p> <p>左侧长期导管。</p> <p>左上肢。</p> <p class="ql-block">左侧面。</p> <p>右侧面。</p> <p class="ql-block">左侧长期导管，40cm，尖端在腔房交界处。（长期导管的尖端上腔静脉？心房内？哪里更好？）</p> <p class="ql-block">2020-12-15造影提示造影剂浓聚，少量顺行至心房弥散。主要返流，通过奇静脉逆流。提示上腔静脉在导管尖端，腔房交界处重度狭窄，血流通过表浅静脉、奇静脉-腰升静脉开放，进入下腔静脉回心。</p> <p class="ql-block">奇静脉—腰升静脉开放。</p> <p class="ql-block">通过右股静脉，留置7F鞘，导丝通过下腔静脉，右心房，到达腔房交界狭窄段，稍费周折，通过上腔静脉，至右无名静脉，进入右锁骨下静脉处存在狭窄，但也是通过轻度困难，引导单弯造影导管，造影提示右锁骨下静脉延续为右无名静脉时，狭窄。</p> <p>导丝不能进入右颈内静脉，进入右颈外静脉，提示右颈内静脉闭塞。</p> <p class="ql-block">8mm球囊扩张腔房交界处狭窄段。</p> <p>顺道扩张右锁骨下静脉右无名静脉狭窄段。</p> <p>两处狭窄明显改善。</p> <p class="ql-block">从左颈内静脉长期导管静脉端置入导丝，游离长期导管Cuff，拔除长期导管。12mm球囊扩张腔房交界处狭窄段，球囊打开后，患者心率由87次下降至60次，卸压后，心率回复。</p> <p>造影提示，仍有“腰”，但血流通畅。</p> <p>从左侧颈内静脉留置导丝进8mm球囊，从上腔静脉开始，逐渐扩张纤维蛋白鞘。</p> <p>扩张纤维蛋白鞘。</p> <p>继续扩张纤维蛋白鞘。</p> <p>扩张完成后，置入45cm新Palindrome导管，尖端进入右心房。再次造影，发现造影剂主要通过奇静脉逆流。</p> <p>带导管情况下，再次用12mm球囊扩张腔房交界处狭窄。</p> <p class="ql-block">再次造影，仍有奇静脉逆流，但上腔静脉血流较前明显改善。结束治疗。肝素封管，缝合固定长期导管，患者返回，等待透析，清除造影剂。</p><p class="ql-block"><br></p> <p>术后第一天，颜面水肿减轻。</p> <p>胸腹壁静脉曲张明显减轻。</p> <p>背部表浅静脉曲张明显减轻。</p> <p class="ql-block">左锁骨下静脉—左无名静脉—上腔静脉是否通畅？没经内瘘造影……</p> <p class="ql-block">患者还有一个闲置的内瘘：内瘘流入道桡动脉直径4.1mm。</p> <p class="ql-block">吻合口直径1.9mm。</p> <p>吻合口后直径最大处7.5mm。</p> <p>近肘窝处直径5.0mm。</p> <p>穿静脉直径3.7mm。</p> <p class="ql-block">上腔静脉PTA后肱动脉血流量493ml/min。</p> <p class="ql-block">2020-12-21超声引导PTA。</p> <p class="ql-block">肱动脉血流量471ml/min</p> <p class="ql-block">5mm球囊扩张。</p> <p class="ql-block">扩张后吻合口直径3.76mm。</p> <p class="ql-block">PTA后肱动脉血流量982ml/min。</p> <p class="ql-block">左侧这条路，以后有的走吗？</p>