<p class="ql-block"> 病历是我们医务人员对患者疾病诊治全过程的记录，是我们临床实践工作的总结，也是处理医疗纠纷的法律依据。病历是我们临床工作中的重点，必须重视，容不得马虎！</p> <p class="ql-block"> 最重要的就是首页填写！正确而详细的填写病人的基本情况，包括患者的姓名、年龄、性别、住址、联系电话、身份证信息等重要资料，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">联系人有授权家属的要填家属的信息</span>。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">地址要精确到门牌号，市内邮编不能统写400000！</span></p> <p class="ql-block"> 入院诊断的主要诊断是本次入院的主要原因。我们科很多血透通路功能不良的患者，如自体动静脉内瘘/人工血管动静脉内瘘狭窄或血栓，导管功能不良等。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">一定注意通路的位置，是左还是右！是上肢还是下肢！</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">还有初次建瘘的病人，入院有导管的，第一诊断应是</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">左/右</span><span style="color: rgb(255, 138, 0);">颈内/股静脉</span><span style="color: rgb(176, 79, 187);">长期/临时</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">导管置入状态，尽量避免把慢性肾脏病 5期作为第一诊断，毕竟我们是血管外科不是内科！</span></p> <p class="ql-block"> 出院诊断是在入院诊断的基础上有补充或修正，绝大多数尿毒症患者合并有高血压、糖尿病、<span style="color: rgb(237, 35, 8);">贫血</span>等，要诊断完整，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">有诊断才有治疗的依据</span>，特别是有些涉及医保报销，如果没有相关诊断可能就患者自费！高血压需要区分是肾性还是原发性的，贫血大多是肾性贫血。</p> <p class="ql-block"> 我们科需要病检的相对比较少，偶尔也会有，如包块切除的，甲旁亢的。总之，有病检报告的，首页一定要填写！</p> <p class="ql-block"> 科室主任填“赵渝”； 主任医师、主治医师、质控医师均填写“傅麒宁”；住院医师填“赵霞”；责任护士填<span style="font-size: 18px;">“高囡囡”；</span>质控护士填“刘放”。</p> <p class="ql-block"> 手术的填写与本部系统有很大区别，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">一次手术有多个项目，需要拆分填写，把手术总费用最高的项目写前面</span>，但仍属同一次手术，所有项目的手术等级按最高项目填写！而不是只写一个“左上肢血管造影+球囊扩张术”，当然图中的“球囊扩张术”应加上<span style="color: rgb(176, 79, 187);">手术位置</span>，为“左上肢血管球囊扩张术”。<span style="color: rgb(255, 138, 0);">麻醉方式，手术时间，手术医生都按照</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">手术记录</span><span style="color: rgb(255, 138, 0);">如实填写。</span></p> <p class="ql-block"> 手术等级：单纯造影为2级，涉及支架置入和中心静脉操作的均分为4级，其余多为3级手术！若一次住院有多次手术，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">需要把主要手术（费用最高的）填写在前面</span>，然后再按时间排序，但每次手术的几个项目要连续在一起，不要叉其他次的手术。<span style="color: rgb(176, 79, 187);">单纯造影我们只写操作记录，但首页手术处仍需填写！</span></p> <p class="ql-block"> 首页附页如实填写，不可漏项！</p> <p class="ql-block"> 入院大病历按照病历要求，每一项要记录完整，疫情期间要写好流行病学史。</p> <p class="ql-block"> 体格检查里面的生命体征完整填写，瞳孔大小，心尖位置，心率，肠鸣音次数都是要填的！</p> <p class="ql-block"> 专科查体要严谨，很多病人来内瘘都血栓了，内瘘查体是不能摸及震颤的，有狭窄的内瘘震颤是减弱的。</p> <p class="ql-block"> 首程的时间需要早于大病历时间30分钟左右，术后病程记录晚于手术时间，术前讨论记录时间晚于讨论时间，注意这些时间逻辑问题！主任查房写赵渝主任医师，副主任查房写傅麒宁副主任医师。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">出院当天必须有上级查房记录！</span>病程格式和上课学习的一样！</p><p class="ql-block"> <span style="color: rgb(237, 35, 8);">首程，首查，大病历不能复制！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 输血前一定先签输血同意书，输血三个病程记录写好。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 抗生素记录使用指针，不良反应等。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 我们科血钾危急值较多，接收危急值要及时记录</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 透析患者透析后要按照透析记录单写透析病程记录。</span></p> <p class="ql-block"> 出院记录诊疗过程要准确记录，入院情况要把<span style="color: rgb(237, 35, 8);">入院查体</span>加上，不能只有现病史介绍。</p> <p class="ql-block"> 术前文书准备：1.手术知情同意书 2.医患沟通（包括入院的和手术的） 3.自费材料同意书 4.手术审批书 5.安全核查表 6.大病历 7.病程记录 8.授权委托书（没有家属，就签本人）</p> <p class="ql-block"> 出院病历整理顺序</p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;"> 努力工作，快乐生活！</b></p>