石伟糖尿病知识讲座第718期——降压、减肥、控糖？陷入罗生门的“生酮饮食”，请停止鼓吹！

美友50394775

提到“生酮饮食”想必大家并不陌生，虽然有研究显示，其对于减重和控糖等方面有益，但由于存在健康风险，“能否采用”以及“如何采用”，需要接受专业人员指导，大多数医生也因此持谨慎态度。

不过，由于缺乏全面了解，这种饮食模式在部分患者（尤其是有减重需求的患者）中受到了热烈追捧，状况令人担忧。你觉得捡到了本“健康宝典”，但它可能正在损害你的健康。

一位39岁男士，身高1.75m，体重75kg。3个月前体检发现高血压，他不想吃药，听说减重能降血压，于是就开始节食。他每天只吃很少的食物，减重效果倒是明显，2个月的时间，体重减了11kg，但是血压并没有降下来，于是找到我。

我一接触他，就感觉他比较焦虑，脸色也不太好。再看他带来的检查结果，身体也没有发现什么问题，考虑他的血压应该与他的焦虑有关。

但是，他的尿检有问题。从减肥开始不久，他尿中就出现酮体，而且2次复查，尿酮体都是2+。他没有糖尿病，能排除糖尿病酮症酸中毒，分析尿酮体的原因与他严格的节食有关。也就是说，是饿出来的尿酮体。

恰好前一段时间，一位32岁粉丝网上咨询蛋白尿，也遇到了类似的问题。

他的尿微量蛋白高，尿蛋白定量0.249g/d，不足0.3g/d，没有高血压，考虑是隐匿性肾小球肾炎，病情很轻。如果血压能耐受的话，也可以使用沙坦类或者普利类降压药，选择一种就行。这两类药都有降尿蛋白和肾脏保护作用。如果血压低，不耐受，也可以不用治疗。他的肾脏不是问题，但是，他的尿酮体2+。

这位粉丝身高1.79m，原先体重85kg，今年3月份开始采用生酮饮食的方法减肥，不吃碳水碳水化合物（主食），减到现在70kg。减肥前血压在120/82mmHg，现在110/70mmHg。他也没有糖尿病，也排除了糖尿病酮症酸中毒。他的尿酮体2+，就是生酮饮食减肥的结果。

一、什么是酮体？

临床上遇到的尿酮体+，大多见于糖尿病酮症，但酮体并非血糖的代谢产物。酮体是脂肪氧化分解中间产物乙酰乙酸、β-羟基丁酸及丙酮三者的统称。

我们吃的主食，主要成分是“碳水化合物”，也称为“糖”。糖是人体最经济、最直接的热量来源。正常情况下，人类主要利用糖来获得热量。

当糖的供应不足，能量缺乏时，人体就会“燃烧”脂肪来提供热量，酮体也就随之产生。脂肪“燃烧”越多，酮体产生得就越多。当血液中的酮体达到一定的浓度时，就会通过肾脏排泄到尿液中，尿检就会查出酮体，这种情况就诊断为酮症。尿酮体越多，说明血中酮体浓度越高。

严重的糖尿病人，尽管血糖很高，但因为胰岛素不足或者胰岛素受体不敏感，对血糖无法有效“利用”，就会分解脂肪以“补充”能量。尤其是当糖尿病人遭受饥饿、劳累、感染、外伤等应激情况时，更容易发生代谢紊乱，脂肪分解加快，出现糖尿病酮症甚至糖尿病酮症酸中毒。

酮症酸中毒是一种急重症，可引起高血钾、组织缺氧等严重情况，应该及时处理。所以如果糖尿病人出现尿酮体就认为是出现了糖尿病的急性并发症，需要紧急输液治疗的。长期饥饿的人可出现尿酮体阳性。

严重饥饿，碳水化合物摄入不足，人体的热量缺乏，就会分解脂肪产生酮体，为大脑等重要器官提供替代能量，从这方面说，饥饿状态下产生少量的酮体还具有积极意义。

但长期饥饿，大量的酮体就会在体内蓄积。酮体呈酸性，大量酮体蓄积造成酮症酸中毒，对人体是有害的。

而且饥饿导致的低血糖严重时会使脑细胞受损，造成不可逆的脑损伤。

所以说，在医生看来，出现尿酮体是有问题的，应该积极处理。

二、什么是生酮饮食？

生酮饮食，顾名思义，就是用脂肪代谢碳水化合物以生成酮体的膳食模式。1921年，发现低碳水化合物饮食可以使机体产生酮体，模拟饥饿状态，从而有效抑制癫痫的发生。随后这种膳食模式被广泛应用于癫痫患者的治疗，对于儿童难治性癫痫有显著疗效，在一定情况下甚至可以代替药物治疗。

随着生酮饮食研究的深入，科学家们已经不满足于单纯治疗癫痫，逐渐将生酮饮食的研究扩展到肥胖、糖尿病、心血管疾病等代谢性疾病领域。

经典的生酮饮食，脂肪与蛋白质重量之和与碳水化合物重量的比值一般为3:1～4:1，能量配比即为90%脂肪、2%碳水化合物和8%蛋白质，因此生酮饮食又称为高脂低碳饮食。但现在的生酮饮食，泛指低碳水化合物的饮食。

由于生酮饮食最大程度上规避了让糖尿病人“闻风丧胆”的碳水化合物，听上去似乎是饮食界的“王炸”。但事实真的是这样吗？

三、关于生酮饮食的罗生门

关于生酮饮食，可谓是众说纷纭，正面、负面的评价都有，总的来说，主流医学持否定态度。

2008年发表了一项长达44个月的回顾性随访研究显示，接受低碳生酮饮食（碳水化合物＜20g/d）的2型糖尿病患者血糖得到了长期良好的控制。

2017年，美国主打低碳生酮饮食的糖尿病远程医疗公司Virta Health与印第安纳大学合作开展了一项预计为期5年的临床试验，评估低碳生酮饮食对于糖尿病患者的长期疗效和安全性。该研究共纳入400例受试者，其中262例2型糖尿病患者，接受长期低碳生酮饮食（碳水化合物摄入<30 g/d）。初期研究发现5，10周后平均体重下降7.2％，空腹血糖由9.1 mmol/L下降至7.2 mmol/L。

以上两个研究，发现生酮饮食对血糖控制的确有效。

不过，杂志上发表的一项研究明确指出：关于生酮饮食治疗2型糖尿病的临床研究纳入的样本量较少，缺乏对照，而且观察随访时间较短等，尚不足以说明生酮饮食对于2型糖尿病患者的血糖控制优于其他膳食模式。生酮饮食真正用于肥胖和糖尿病患者的治疗还为时过早。

2018年8月，世界著名的医学杂志《柳叶刀》发表了一篇前瞻性队列研究与荟萃分析，研究人员对9项前瞻性队列研究的数据进行了汇总，共包括462934名志愿者，平均随访16.1年。从研究设计到研究数据，该研究具有很高的权威性。

研究结论如下：

1.膳食中碳水化合物的摄入量太多（高于70%）或太少（低于40%），都会缩短寿命！非肥胖群体低碳水饮食死亡风险更高！

也就是说，主食吃得太多和吃得太少都不好；不胖的人低碳水化合物饮食死亡风险更高。

2.维持较长寿命，碳水化合物最理想的比例应该是在50%~55%之间，这恰好是各国膳食指南一直推荐的摄入比例。

3.用动物来源的脂肪或蛋白质（主要是禽畜肉）替代碳水化合物，会增高死亡率；用植物来源的脂肪或蛋白质替代碳水化合物，能从一定程度上降低死亡率。也就是说，用肉食代替主食会增加死亡率。

总的来说，低碳水化合物饮食增加死亡率。这一组结论，狠狠打了那些夸张鼓吹低/极低碳水化合物饮食者一记响亮的耳光！

我国最新发布的《中国居民膳食指南》，推荐每日摄入的能量应有55%～65%来自碳水化合物，20%～30%来自脂肪。

碳水化合物是“膳食宝塔”的基础，是主要能量来源，而油脂类是塔尖。这与生酮饮食的高脂、极低碳正好相反。也就是说，生酮饮食的理念与《中国居民膳食指南》是相悖的。

糖尿病、肥胖危害健康，应该及时控制，这一点毫无疑问，但是，用什么方法去控制，这就众说纷纭了。现有指南推荐的措施，都是在大量证据基础上总结的，不一定是最完美的，但肯定是现阶段最合理的。

治疗糖尿病，不仅仅是降血糖的事情。如果降糖的同时，对大器官不但没有保护作用，而且可能影响生命，那就不是一个好的降糖措施。

回头再说第一位患者，体重减了11kg，血压为什么没有下降。

一般来说，原发性高血压是遗传与不健康生活习惯相互作用的结果。不健康的生活习惯包括高盐饮食、长期大量饮酒、肥胖、焦虑、晚睡和精神压力大等。改善生活习惯，肯定能够帮助控制血压。

一般来说，对肥胖的高血压患者，减重确有降压作用，尤其是合并有打鼾（睡眠呼吸暂停）者，减重甚至有奇效。

但这位患者体重并不太高，而他的高血压与他焦虑紧张情绪有关。快速减重后脸色不好，有些人关心，有些人疑问，更加重了他的焦虑，所以血压并没有下降。

此外，对肥胖者而言，也不推荐快速减重。每月减1~2kg的减重速度是比较健康的速度，减重太快可能带来其他健康问题。