一例呕吐案误治的反思

上善治水～水善利万物而有静

最近遇到很多急性胃肠炎的患者。今天就遇一位56岁女性患者，因饮食不节引起上腹痛，伴呕吐数次，郁郁微烦。面色微赤。少许畏寒，四肢酸痛。把脉时可以感觉到患者手心有热气外透。舌红苔白。脉弦略数。

初次辩证：

1.微恶寒 ，四肢酸痛，考虑为太阳表证。

2.上腹痛，微烦，呕吐，脉弦数，考虑为少阳火郁，胆胃不和证。

综合之为太阳少阳合病，胆胃不和。

处方：柴胡桂枝汤颗粒剂。在急诊留观室马上服用。

效果反馈：患者服用柴胡桂枝汤后，仍呕吐不止。说明方不对证。问题出在哪呢？

反思：

1.从患者手心偏热的一面来看，患者应该是偏热的，治疗热性呕吐有哪些药呢？有黄芩黄连大黄竹茹连翘等。

2.虽不能正常饮食但不甚虚。因为有邪实的一面，一旦用了人参大枣甘草等温补之药不但无益反而有害。犯了虚虚实实之误。且容易闭门流寇，所谓邪去正自安。新病一般偏实，应该祛邪为第一要务。

3.辨证除了寒热辩证，虚实辩证也很关键，特别是胃气虚实之辨。而且应该单独拿出来辩。因为六经都可兼有胃气虚，而加用人参对治；胃气实则不用人参或加大黄芍药等。

如太阳病兼胃气虚之桂枝新加汤

阳明病之胃气虚之白虎加人参汤

少阳病之小柴胡汤

太阴病之理中汤

少阴病之四逆加人参汤，茯苓四逆汤，附子汤等

厥阴病之乌梅丸。都有胃气虚的一面，所以都有加人参来对治。

相反，胃气实则去人参。

如大柴胡汤之去人参甘草。

厚朴七物汤等。

各种呕吐方药证机：

胃热呕吐偏实者。～大黄甘草汤。

表寒内陷，胃寒呕吐者。～葛根加半夏汤。

痰饮呕吐偏实者，～小半夏汤。

寒热虚实夹杂呕吐者。～干姜黄芩黄连人参汤。

胆胃不和呕吐，偏胃虚者～小柴胡汤。

胆胃不和呕吐，偏胃实者～大柴胡汤。

胃虚胆热呕吐～橘皮竹茹汤。

热病后期，气津两虚，胃气上逆～竹叶石膏汤。

现在想来上面患者主要病机是少阳火郁兼痰饮食积中阻，选用大柴胡汤才是比较合适的。

所以，外邪内传化热加之痰饮食积中阻。正是大柴胡汤的核心病机和适应症。

大柴胡汤方药分析：

柴胡黄芩解热，～对治内陷之热或所化之热。

半夏生姜化痰饮止呕，～对治痰饮呕吐。

枳壳白芍解痉止痛，～对治腹痛。

大黄消食化积。～对治食积及积热。

大枣补胃津。～对应津虚

不用甘草之缓，以取速效。

不用人参之补，胃气不虚也，忌实实之误。

经典原文学习。

大柴胡汤

【103】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止，心下急（一云：呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【136】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【165】伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【10.12】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

这些条文综合之：

呕不止，心下急，按之痛，心中结硬，往来寒热，下利，～这些不就是最常见的急性胃肠炎的反应证侯吗？而且是偏中焦的胃十二指肠炎。

病机：热结在里，～这里的里是相对于表而言。换言之是除了表位的里位或半表半里之位。

治法：当下之。～这里的下是指顺承胃气之降而言。通过苦降外排来祛邪。