昨天在武汉协和医院跟冯军医生合作完成一台复杂的脑动脉瘤介入手术，可以说是个人从业以来所遭遇的最困难的病例没有之一。术中几度打退堂鼓，但最终耗费四个多小时啃下了这块硬骨头。困难之处不在于动脉瘤本身，而在于入路。 首先介绍病例情况，男性，54岁，因突发头痛头晕入院。神经系统查体：除颈强外无其它阳性体征。脑CT显示延髓前方圆形占位，顶枕叶、后纵裂高密度影，考虑SAH。 预先的造影非常困难，III型弓，胸主动脉弓有一S型扭曲，使用猎人头造影管、simmon II造影管好不容易才完成四根血管的选择造影。结果显示右椎动脉V4段夹层动脉瘤，左侧前交通动脉瘤。看起来这两个动脉瘤都不像SAH的责任动脉瘤，但由于右椎动脉夹层造成的延髓前占位效应很明显，前交通动脉瘤形态也不太规则，所以手术指征还是明确的。 右椎动脉造影（simmon II管头勉强搭在了右椎动脉开口）显示V4段梭形动脉瘤，考虑是夹层，因为CT上可见夹层内血栓造成的占位。 右椎动脉的行程九曲十八弯 右椎动脉三维重建效果不好，但能辨识右PICA起源于夹层远心端，所幸夹层并未累及PICA开口。 左椎动脉比较发达，无异常 左颈动脉造影显示左前交通动脉瘤，左侧前动脉A2段以远双干 右侧前动脉A1段还是存在的，提示栓塞左侧前交通动脉瘤不必刻意保全前交通动脉。 根据造影结果制订介入治疗方案：应用双微管技术囊内栓塞左前交通动脉瘤；应用双微管技术行右椎动脉夹层动脉瘤并载瘤动脉闭塞。前者应用双微管技术的目的是保证弹簧圈在瘤腔内的稳定性。后者只是简单的载瘤动脉闭塞，为什么也要用双微管技术呢？主要是因为夹层和PICA开口距离很近，双微管技术有助于保证弹簧圈团的稳定性，避免其向远端移位（哪怕是轻微移位）累及PICA开口。由于该患者的SAH为不明原因导致，所以这两个动脉瘤的栓塞还是尽量避免支架的应用，从而避免抗血小板药物的应用。应当说动脉瘤栓塞本身没什么悬念，但入路是术者面临的主要困难。胸主动脉的S型弯曲，III型弓，载瘤动脉的迂曲，一个又一个拦路虎比关底Boss（动脉瘤）难缠得多！由于前交通动脉瘤入路更远，所以骨头还是先拣最硬的啃，计划先尝试股动脉入路，如果不可行再考虑右桡动脉入路，直接穿刺颈总动脉作为最后之选。从弓造影看，右椎动脉瘤选取右桡动脉入路应该轻松些，事后才知道轻敌了，右椎动脉瘤也不是软骨头，其处理难度比前交通动脉瘤有过之而无不及。 手术按计划进行，先处理左前交通动脉瘤。第一步，首先尝试股动脉入路，失败！90cm的6F长鞘在125cm VTK造影管的引导下仅能够到达左颈总动脉起始部，胸主动脉的S型弯曲牺牲掉了长鞘很长一段长度。第二步，改右桡动脉入路，继续失败！如下图，交换导丝在猪尾造影管的帮助下经右桡动脉-右锁骨下动脉-头臂干-升主动脉弓顺利选入左颈总动脉，但由于过锐的角度，6F Envoy导引导管无法跟入，稍加用力即甩入主动脉弓。好吧，一不做二不休，毅然决定行颈动脉直接穿刺。 穿刺左颈总动脉，置入6F动脉鞘，泥鳅导丝引导6F Navien进入左颈内动脉，由于左颈内动脉颅内段迂曲僵硬，Navien只能到达颈内动脉岩骨段近心端，无法继续深入，此高度足矣！路图下经Navien依次送入两根Echelon10微导管，管头均进入瘤腔内。 经两根微导管交替送入ev3机械可脱弹簧圈，完全栓塞左前交通动脉瘤。 第一个任务完成，拔出颈动脉鞘，局部按压止血，左颈部皮下有少量血肿，但局部松软。 开始第二个任务，右椎动脉夹层的栓塞。6F Navien经右桡动脉进入右锁骨下动脉，在Traxcess14+Rebar18的引导下进入右椎动脉，说起来简单，做起来一波三折。一开始由于追求Navien更高的高度，而椎动脉整个行程又极度迂曲，所以Navien两次被甩入头臂干，最后也只能把Navien置于右椎动脉的骨外段，而此时椎动脉入横突孔处又发生线状痉挛，traxcess14微导丝携Echelon10微导管无法通过痉挛处。2mg尼莫地平加入500ml NS内通过Navien缓慢高压滴注，术者下台喝茶。约十几分钟后痉挛缓解，两根Echelon10才得以顺利进入右椎动脉V4段的夹层动脉瘤内。 微量造影显示夹层和其远端的PICA开口有很短的距离 通过一根Echelon10填入首枚三维弹簧圈，远端的成篮恰好不累及PICA开口，暂不解脱。 通过另一根微导管送入后续弹簧圈在第一枚弹簧圈的成篮内填空，注意不要过线累及远端的PICA开口，最后相对致密地栓塞夹层腔，并闭塞近心端一小段正常动脉，以防夹层复发。 经股动脉入路用Simmom II造影管行左椎动脉造影显示右侧PICA由左侧椎动脉逆向供血。 最后为了放心起见，经股动脉入路用VTK造影管复查了左颈总动脉的造影，显示左颈总动脉穿刺处没有渗出，远端循环良好，左前交通动脉瘤满意栓塞，前交通动脉保全。 患者带气管插管返病房ICU。手术开始于昨晚21:30，结束于今天凌晨1:30。今天中午拔出气管插管，患者清醒无碍。 小结：这例手术的难点和亮点在于入路，只要入路可达，动脉瘤栓塞本身并无特殊。在常规股动脉入路失败的情况下，桡动脉入路、直接颈动脉穿刺入路同样可以直捣黄龙、克敌制胜。本例应用的各种导管起到了兵欲善其事必先利其器的关键作用，可圈可点，以出场顺序列名如下：5F猎人头，5F Simmon II，5F VTK，5F猪尾，6F Envoy，6F Navien，Echelon10，Rebar18。 手术成功，一身轻松，恰好看球，德国险胜！ 封底照片摄于荆州江边。滚滚长江东逝水，跟医者的成就感合拍。