随着老龄化社会的到来，脑动脉狭窄/闭塞的高龄患者会逐渐成为脑血管病医生的常见接诊对象。<div> 颈动脉剥脱（CEA）、颈动脉支架（CAS）是目前治疗颈动脉狭窄的常用方法，安全性和有效性已经获得了大量临床试验的数据支持。针对不同特点的病变，合理的选择最优的治疗方案，患者才有最佳的预后。所谓敌有万般变化，我有十八般武器，兵来将敌水来土堰。</div> 这是一个老年男性，右侧脑梗塞起病。外院造影提示右侧颈内动脉起始部闭塞，颈外动脉通过吻合支向颈内动脉代偿。左侧颈内动脉通过前交通动脉代偿，但是显影有延迟。 <p class="ql-block">入院后我们复查了造影，可以看到右侧颈内动脉尚存在血流，但是该通道真的细若游丝啊，路径也有些扭曲。不过由于正向血流的存在，岩骨段以远的血管管腔还是基本正常的，这是个好现象！那单纯介入开通可行吗？</p> <p class="ql-block">再看看其他检查。HRMR（高分辨核磁，血管壁成像评估）可以看到在颈内动脉起始部的斑块，不是很长，以及斑块内的残留管腔。CTA及增强CT提示起始部闭塞完全，看不到任何残端。超声提示斑块偏一侧，斑块内存在血流信号。</p> 术前灌注CT明确右侧半球的缺血。 <p class="ql-block">血运重建的指征是明确的，但是选择什么样的方式。介入开通的创伤最小，从远端管腔来判断，开通的成功率也是蛮高的，不确定的是起始部的闭塞形态，非常整齐，好比敌人防线，密不透风。如果存在一点点残端的话，相当于这条防线存在可以突防的口子，仗打起来就容易多了。那么开放性手术呢？术前的检查看着斑块还是比较局限的，剥脱可以完整切除，但是从颈部到岩骨段的管腔还是存在明显的塌陷，剥脱后可以顺利重建么？那就需要及时的评估以及有效的补救措施了。</p><p class="ql-block">综上分析，复合手术成了最佳选择！</p> 标准的CEA切口，暴露和临时阻断颈内动脉、颈总动脉和颈外动脉后，切开颈动脉壁，可以看到其内的典型斑块。 标准剥脱 <p class="ql-block">管腔检查，清除翻起的内膜片。</p> 远端内膜切缘整齐，应该是满意的。 松开ICA远端临时阻断夹，可以看到返血，那成功的希望大大的有啊! 连续缝合切口，松开阻断夹，等着造影了，满意的话就收工了。 <p class="ql-block">术中造影一看，可惜！颈动脉起始部斑块切除很满意，但是远端的管腔不给面子，不通！分析可能是远端内膜翻起后形成了顺向夹层，血流无法通过。只能再次打开颈动脉，探查看到远端的内膜片确实有翻起，怎么处理？钉合？难以做到360度的确定性处理，并且这个节段的血管已经是塌陷、萎缩的状态，钉合操作的空间非常小。那就腔内处理，支架来帮忙吧！除了贴合内膜还可以扩张塌陷的管腔，一举两得！</p> 支架植入的关键在于，进入真腔操作了！复合手术的优势就更加明显了，透视下导引导管达到临时阻断点下方，再松开临时阻断后将泥鳅导丝直视下送入远端真腔！ 再次缝合ICA，松开临时阻断！ <p class="ql-block">再透视下将导引导管带到远端ICA，造影证实在正腔内，后面就好办了，一枚颈动脉支架搞定！手推可以看到管腔管腔完美重建！</p> 支架释放后造影，可以看到ICA重建良好，颅内血供正常。 术后再来仔细看看这个罪魁祸首，像颗子弹！ <p class="ql-block">纵行剖开，可以看到斑块内的出血，起始部（黄色直线）确实非常整齐，质地看起来非常坚韧，我想在这么平滑的界面上，要通过导丝应该是非常困难的！</p> 术后CTA提示血管重建满意，超声可以看到支架贴壁好，支架正向血流恢复！ 术前、术后CT+对比。 术后灌注明显改善！ DWI未见新发梗塞灶！ <p class="ql-block">高分辨核磁看到原来塌陷的管腔基本恢复正常了!患者顺利康复出院，规范化药物治疗，门诊随访中！</p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/3cvjvapi?share_from=self" rel="noopener noreferrer" target="_blank">2020bypass年鉴</a></p><p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/2n1yaotm?share_from=self" rel="noopener noreferrer" target="_blank">2019南方医院脑血管病手术TOP系列（八）</a></p><p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/16w5ipy5?share_from=self" target="_blank">颅内外搭桥学习之路：5年总结</a></p>