自发性脑出血是成年烟雾病患者的常见发病形式，出血量多引起脑疝的情况也不少见。及时的外科手术清除血肿、减压等是患者生存的关键步骤，而与一般的高血压脑出血不同，此类患者还面临着长期的再出血及梗塞风险！如何做到更尽善尽美，才能让患者及家庭得到更好的预后，是一个值得我们思考的问题！ 这是一个中年女性患者，自发性出血，脑疝，当地医院术前CTA提示烟雾病。急诊行血肿清除并去骨板减压术。 术后动态复查CT，血肿清除满意，水肿逐渐消退。 颅内情况逐渐稳定，患者意识也慢慢恢复。 出院前，经管医生给她做了造影，右侧典型的烟雾病。 左侧颅内也是典型的烟雾病，颈外动脉造影可以看到脑膜中动脉少量吻合供血。而STA是保留完好的，据家属描述，主刀医生在术后沟通病情的时候，也特意强调了保留血管以备后续治疗（<font color="#ed2308"><b>为吉安市中心医院的杨主任团队点赞！</b></font>） 而从出院记录上，也再次看到了杨主任团队医生们的为患者着想的处处用心，特意叮嘱家属后续的颅骨修补及血运重建治疗。 一番咨询后家属找到了我们护士长（江西老乡），住院后明确表示需要左搭桥+修补（有赖于杨主任团队的前期工作，沟通起来非常方便）。此时距离上次手术已经三个月，我们坚持做了造影复查，目的有两个：进一步排除假性动脉瘤；评估减压术后有无颈外动脉系统向颅内供血！ 右侧颈外脑膜中有少量供血。 左侧颅内血管比较差了，术中能否找到合适的供血动脉？ 颈外看，和上次的造影差不多，STA清晰可见，额顶支均保留，脑膜中动脉少量吻合供血（骨窗范围外，术中损伤概率小）。 椎动脉造影未见假性动脉瘤。 术前灌注提示双侧缺血，左侧更差！ 按计划，行左侧颅骨缺损修补+搭桥术。皮瓣翻开后，先做了一次ICG，看看DTA的走形。 避开DTA主干切开颞肌，暴露皮层（侧裂末端）。 锐性剪开肌肉，避免电凝损伤。 先向颞叶侧探查（相对亚区，避免粘连分离过程的功能损伤） 没有合适血管，在向额叶暴露，很遗憾，也没有！ 再坚持一下，探查侧裂末端。不负有心人，终于有一条皮层动脉了！ 选择作为受体动脉。 标准的端侧吻合！ ICG确认吻合通畅。 缝合颞肌外层筋膜（保留内层通道，维持颞肌-皮层的持续接触，期待有neoangiogenesis）！ 钛网预留颞肌通道，避免桥血管卡压。再次行ICG，证实通畅性。 术后CT无新发出血及梗塞。 术后复查DSA，提示吻合通畅。双容积重建，可见修补钛网及桥血管！ 术后血管超声提示血流124ml/min。 左侧灌注较术前明显改善！ 术后一个月门诊随访，桥血管通畅，流量57ml/min。患者一般状况良好！ <p class="ql-block">这是我们的第5例一期颅骨修补+搭桥手术，其中4例为成年烟雾病患者。有1例因皮层无合适受体血管，放弃直接搭桥。目前随访效果均良好。</p> 烟雾病出血后的自然病程是非常差的，再出血率高，死亡率接近20%。 直接搭桥可以有效降低再出血风险，目前已得到越来越多的临床证据支持，包括多中心的RCT研究及高级神经外科的单中心数据。那对于出血减压术后的患者，我们就该放弃搭桥而直接修补么？ <p class="ql-block">这类患者如果再出血的话，后果是灾难性的。此前的出血-脑疝救治可谓已经九死一生，再次出现些接诊的医生有时候难免会望而却步！最近就在门诊接诊过这样一个病例，子女含泪说医生建议放弃。。。</p><p class="ql-block">不是每一个病人都可以在医生那里获得完美救治，但是我们认识到问题的时候，去做一些改变，总会是造福病人的。</p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">A small STEP in neurosurgeon，A big STEP in patients' life!</b></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/3cvjvapi?share_from=self" target="_blank">2020bypass年鉴</a></p><p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/16w5ipy5?share_from=self" target="_blank">颅内外搭桥学习之路：5年总结</a></p><p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/2migr5dm?share_from=self" target="_blank">2019南方医院血管病手术TOP系列（一）</a></p>