“六大专项”齐头并进医疗保障能力持续提升

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——潢川县医保局开展“六大专项”工作综述 　　随着潢川县域经济发展的不断加快，参保群众需求与医疗保障服务能力之间的矛盾日益凸显，特别是市局对我县开展监督检查反馈问题，发现自身工作存在许多薄弱环节。为从根本上解决这一问题，结合潢川县情和局工作实际，经调查研究并广泛征求意见，经局党组研究，我局决定从9月下旬始至2020年12月底开展以“补短板、强弱项、促提升”为宗旨的“六大专项”治理行动，以全面提升我县医疗保障水平。行动开展以来，收效明显，现将具体情况综述如下：　　一、药店大清查，促进经营规范有序 一是明确清查目标。规范清查流程，细化检查内容，清查是否存在违反协议销售药品、套取医保基金行为；是否未经报备擅自转让或出租店面，擅自变更经营地址、店面名称、机构负责人信息等。统计全县各定点药店年度医保刷卡额度、报账次数、系统维护费缴纳情况等。二是加强组织领导。从全局抽调专业人员，成立5个专项清查小组，由局长担任领导小组组长，其他班子成员任副组长，集中利用一个月左右时间，分组对全县定点药店开展一次拉网式大检查、大清查。三是严肃问题处理。严格依照行政执法程序清查，归纳整理检查结果，按照《信阳市潢川县基本医疗保险定点零售药店服务协议》，针对不同类型违约行为，梳理问题台账，拿出预处理意见。该项行动已于9月30日完成。经查，全县106家定点药店正常运营67家，信息变更19家，未运营7家，有名无实13家。经局行政办公会研究决定，本次共清退定点药店22家。四是巩固清查成果。按照台帐存在问题类别，对标对表，对尚存的84家定点药店采取限期整改、重新申请评估认定、约谈提醒责任人等方式，责成其自查整改，加强内部管理，规范经营服务。大清查行动在我县医药业内形成强大震慑，各店履约意识性明显增强，经营规范化明显提升，群众满意度整体上升。 二、服务协议大完善，助力医保严格管理 一是梳理协议签订流程。重新审订，确定统一规范的两定机构服务协议。结合药店大清查结果，确定续签单位，明确牵头单位组织重新签订协议，做到一店一协议，确保内容规范；由职工医保中心按照最新协议与新申报单位签订，截至目前共新签订5家。二是加强协议履约检查。按照省、市医保局打击欺诈骗保347案例开展履约检查，约谈定点药店70家。对于8家存在违规行为的定点医疗机构，拒付其不合理费用，并按照协议规定五倍扣除服务保证金，责令其限期整改。三是坚持对问题严肃处理。对屡纠屡犯、严重违规的，取消其医保定点资格。触犯法律的，依法移交司法部门。通过协议大完善，协议文本精细化、组织统一化、流程规范化，对“两定”医药机构管理更加立体化，机构内部约束更加主动化。 三、内控内审大规范，保证基金使用安全高效 城乡居民医疗保险中心、社会医疗保险中心按照省经办机构相关规范要求，进一步完善经办机构内控内审制度，加强经办机构规范管理。一是严格工作制度。两经办机构将制度充分细化，工作规范流程汇编成册，保证人手一份。结合各科室业务，精确到人，明确工作职责，保证人按照制度管，工作按照程序做。二是理清工作流程。每笔帐务都严格审核，从初审、复审、稽核到财务支付，加强各环节管理，确保各负其责、各司其职。职工医保中心在此基础上，积极探索基本医疗保险和生育保险经办工作流程和服务规范。三是做好医保结算。在加强内审同时做好医保结算，每月按一定比例控制支付，结合省扶贫检查和来年市级统筹，加快帐务审核，各定点机构帐务应付尽付，在保证基金使用安全合理基础上应支尽支。 四、联合执法大行动，凝聚全民“三不”共识 联合执法大行动在层层推进中凝聚全民“不敢骗、不愿骗、不想骗”的深刻共识。一是精心谋划部署。从经办机构抽调技术骨干，全力参与、配合开展联合执法大行动，由局班子成员分别带队，各负其责，各司其职，严格按照大行动方案开展工作。二是处罚力度不减。截至目前，已全面完成对“两定机构”全覆盖检查，共检查定点医药机构126家，约谈126家，解除定点药店医保服务26家。先后立案16起，结案16起。累计行政罚款64万元，全年累计扣除违规资金713万元。在全市执法工作排名中名列前茅。三是联合执法常抓不懈。我局将长期坚持联合执法大行动，不断探索创新联合执法形式方法，保证专项行动打击力度不断加大，对各定点医药经营机构形成强大震慑，强力督促医药经营机构规范化管理。 五、业务能力大提升，提高全员业务素质 一是强化培训。全县医保系统医疗服务与保障能力提升培训班于10月23日始，为期2天，邀请县法院、城市管理局等专业人员围绕医保专业知识、行政执法程序培训、行政诉讼知识、飞行检查常见问题解读、定点医药机构服务协议内容解读、公用法律知识等内容开展培训。全县定点医疗机构负责人、定点零售药店负责人、医保局全体干部职工共计240人参训，培训情况在市、县官方媒体刊登，在全县医保系统掀起阵阵学习浪潮。二是加强业务学习。印制110份347问小册子，印制240人次的培训课件、定制培训专用手提袋及笔记本等物资，做到工作人员人手一册，不断加强业务知识学习。同时，积极参加县司法局组织的执法人员学习培训，通过层层培训考试，我局共有64名同志，顺利结业，拿到执法证。三是提升效果显著。经过此次业务知识培训，全县医保管理人员、医药机构服务人员对各项医保政策的理解更加精准、认识更加深刻，履职尽责能力进一步加强，行政执法规范性进一步逐步提升，为下步更好服务全县参保群众打下坚实基础。 六、窗口服务形象大改善，助推便民服务更便捷 一是硬件设施到位。结合2019年中央业务能力提升补助资金，配备稽核执法车辆，在两中心办事大厅增设叫号机、空调、LED宣传屏、等候区坐椅等便民设施。城乡医保中心结合群众实际需求设置四部服务电话，一个用于咨询，三个用于转诊，确保来电群众惑有所解、问有所答。二是畅通举报通道。形象改善结合行风建设，设置评价窗口，征求意见箱上墙，结合群众投诉实际，采取处罚措施，精准到人，具体到事，赢得办事群众一致好评。三是增强服务意识。结合县文明城市创建和局文明单位创建，利用服务大厅开展志愿活动，面对面答疑，一对一指导，加大医保政策宣传，进一步优化服务，打造良好工作作风。 “六大专项”行动从9月下旬起一直持续到12月底，全局上下大干一百天，基本完成各项既定目标任务，我县医疗保障服务水平获整体提升，制度机制更加完善，基础设施更加健全，窗口面貌焕然一新，工作环境持续优化，医保系统建设更加规范标准，办事群众幸福感、获得感不断提升。下一步我们将再接再厉，在良好的工作基础之上继续努力，争先进位，勇当先锋，共谋出彩医保事业！