CT神经灌注的参数解读

晓风"★"清影

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根据最新的研究发现，中国人群总体的终身卒中风险和男性的风险分别高达39.3%和41.1%，在同项比较中均居于全球首位。说明我国脑卒中的防治任重道远。

综合性别和年龄评估2016年全球人群卒中终生风险

The GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators. Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. N Engl J Med 2018; 379:2429-2437. 

前面我们介绍了CT神经灌注的检查流程（参见：CT神经灌注的检查流程），剂量优化策略（参见：CT神经灌注剂量优化策略）以及后处理流程（参见：CT神经灌注的后处理流程），在分析获得这些数据之后，我们还需要对参数进行解读，发掘出隐藏在这些参数背后的信息。我们今天就聊聊CT神经灌注检查获得的这些参数如何解读。

脑卒中病理过程

脑卒中的病理过程简单地可以分为缺血和出血两种。

脑卒中需要分为两个类型，缺血性脑卒中和出血性脑卒中。（图片源自网络）

缺血

缺血性中风的发生是由于部分大脑供血不足，引发了缺血性级联反应，如果缺氧超过60-90s，脑组织就会停止功能，大约3小时后，脑组织将遭受不可逆转的损伤，可能导致组织死亡，即脑梗塞。

动脉粥样硬化可通过缩小血管管腔导致血流减少、导致血管内形成血栓或通过斑块解体释放大量小栓塞来破坏血液供应。动脉粥样硬化斑块的栓塞性梗塞发生在循环系统其他部位形成的栓塞，通常是由于心房颤动而在心脏形成，或是在颈动脉形成的栓塞，破裂，进入大脑循环，然后滞留并阻塞脑血管。

由于大脑中的血管现在被阻塞了，大脑的能量变得很低，因此它利用脑组织缺血区域内的厌氧代谢。厌氧代谢产生较少的三磷酸腺苷（ATP），但会释放一种称为乳酸的副产物。乳酸是一种刺激物，可能会破坏细胞，因为它是一种酸，会破坏大脑中正常的酸碱平衡。

缺血区称为“缺血半暗带”。

当缺血脑组织中的氧气或葡萄糖耗尽时，高能量磷酸化合物（如三磷酸腺苷（ATP））的生产失败，导致组织细胞存活所需的能量依赖过程（如离子泵）失败。

ATP的分子结构（图片源自网络）

这引发了一系列导致细胞损伤和死亡的相关事件。

神经损伤的一个主要原因是兴奋性神经递质谷氨酸的释放。神经系统细胞外的谷氨酸浓度通常由所谓的摄取载体保持在较低的水平，而摄取载体是由细胞膜上离子（主要是钠离子）的浓度梯度驱动的。

然而，中风会切断氧气和葡萄糖的供应，从而为维持这些梯度的离子泵提供动力。结果，跨膜离子梯度下降，谷氨酸转运蛋白反向，将谷氨酸释放到细胞外空间。

谷氨酸作用于神经细胞中的受体（尤其是NMDA受体），产生大量钙，激活消化细胞蛋白质、脂类和核物质的酶。

NDMA受体（图片源自网络）

钙的涌入也会导致线粒体的衰竭，这会进一步导致能量消耗，并可能由于程序性细胞死亡而触发细胞死亡。

缺血还诱导产生氧自由基和其他活性氧。它们与许多细胞和细胞外元素发生反应并对其造成损害。对血管内壁或内皮的损伤尤为重要。

事实上，许多抗氧化神经保护剂，如尿酸和NXY-059，在内皮细胞水平工作，而不是在大脑本身。

自由基还通过氧化还原信号直接启动程序性细胞死亡级联的元素。

这些过程对于任何类型的缺血组织都是相同的，统称为缺血级联。然而，脑组织特别容易缺血，因为它不像大多数其他器官，几乎没有呼吸储备，完全依赖有氧代谢。

缺血性级联反应（图片源自网络）

除了对脑细胞的损伤作用外，缺血和梗死还可能导致脑组织和血管结构完整性的丧失，部分原因是由于基质金属蛋白酶的释放，基质金属蛋白酶是锌和钙依赖性酶，分解胶原、透明质酸和其他结缔组织成分。

血脑屏障（图片源自网络）

血管结构完整性的丧失会导致导致导致脑水肿的血脑屏障的破坏，从而导致脑损伤的继发性进展。

大脑中动脉高密度征，平扫显示左侧大脑中动脉高密度，7小时后复查，相应区域出现低密度，提示缺血性脑卒中。（图片源自网络）

出血

出血性 脑卒中是根据其潜在的病理学分类的。

出血性脑卒中的一些原因是高血压出血、动脉瘤破裂、房室瘘破裂、既往缺血性梗死的转变和药物引起的出血。

它们通过引起扩张性血肿或血肿组织压缩而导致组织损伤。

脑出血及周围的脑水肿（图片源自网络）

此外，压力可能导致受影响组织供血不足，导致梗塞，脑出血释放的血液对脑组织和血管有直接毒性作用，炎症导致出血后继发性脑损伤。（编译自维基百科）

CT神经灌注检查完成后，可以获得很多参数。这些图像一般用伪彩图显示。

灌注扫描获得的部分参数图

正确解读参数，对于评估患者的情况，判断预后具有重要的价值。

目前我们一般推荐使用去卷积算法进行处理分析，经过后处理，可以获得如下的参数：

Syngo.via CT Neuro Perfusion配置界面

CT神经灌注参数的意义

去卷积算法获得的部分参数的意义

脑血流量(CBF)

脑血流量（CBF）是指在给定时间段内大脑的血液供应。成人CBF通常为750ml/分钟或心脏输出量的15%。这相当于每100克脑组织每分钟平均灌注50到54毫升血液。CBF受到严格的调节，以满足大脑的代谢需求，过多的血液（一种称为充血的情况）会升高颅内压，从而压缩和损伤脆弱的脑组织。如果流入大脑的血液低于每100克每分钟18至20毫升，则会导致血流量过低（缺血），如果血流量低于每100克脑组织每分钟8至10毫升，则会导致脑组织死亡。

脑血容量(CBV)

血容量反应组织血液灌注量，代表有功能的毛细血管数量，并与血管大小和毛细血管的开放数量有关。

局部团注时间（开始时间(TTS)、达峰时间(TTP)、排放时间(TTD)）

平均通过时间(MTT)

对比剂从动脉流入到静脉流出的时间。 CBF=CBV/MTT

到达IRF中央的通过时间(TMax)

Tmax是目前灌注研究的热门领域，一般认为Tmax大于6s提示脑组织缺血。研究发现，侧枝循环较好的患者，Tmax不会明显延长，而CBV会正常或升高。

流量提取乘积（通透性）

渗透性反应了血脑屏障是否破坏，渗透性增高，提示血脑屏障破坏。

在急性脑缺血早期。梗死灶周围缺血性半暗带的血流灌注压在一定范围内波动，机体通过侧枝循环和小动脉，毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持CSV相对稳定，而CBF轻度降低，MTT和TTP/Tmax延长。如果缺血加重，CBF降低明显、CBV随之下降，使脑组织发生不可逆性梗死。

灌注参数变化与脑组织损伤的关系

缺血半暗带(Ischemic penumbra )和梗死核心(Infarct Core)

1977年，Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念。

（图片源自网络）

1981年，Astrup将缺血半暗带定义为：脑缺血后坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。主要用于描述潜在的可逆性损伤的梗死周边区，该区域如不能在时间窗内使血流得到恢复或采取其它的措施阻止细胞的死亡过程，即可发展成梗死。

右大脑中动脉近端闭塞造成的缺血半暗带随时间变化。大脑中动脉闭塞后不久，大脑的两个区域变得明显。较小的区域代表不可逆损伤的梗死核心。核心周围是一个灌注减少的区域，即缺血半暗带，它可能会引起明显的神经症状。梗死核心和缺血半暗带的相对大小由侧枝流的质量决定。随着时间的推移，缺血半暗带会收缩，梗死核心也会扩大。侧枝循环好，缺血半暗带收缩慢，梗死核心扩大慢，侧枝循环差，缺血半暗带收缩快。

González RG. Clinical MRI of acute ischemic stroke. J Magn Reson Imaging, 2012, 36(2):259–271.

半暗带的转化通过两种方式进行：一是梗塞的不断扩大逐渐波及并取代半暗带；二是半暗带中存在的“神经元坏死小岛”逐渐扩大并与梗塞区融合，使梗塞扩大，半暗带变窄。很多具有脑保护作用的药物在局灶脑缺血时直接或间接地作用于半暗带，促进其向正常组织转化。其中抓住有效时机是关键。

缺血半暗带与梗死核心

CBF和CBV明显降低提示脑组织发生了不可逆梗死，缺血半暗带一般通过CBF的降低确定，一般CBF降低，CBV无明显变化为缺血半暗带，这是缺血半暗带区侧支循环建立及血管代偿性扩张的结果，而CBV与CBF不匹配的区域可以定义为缺血半暗带。 应用CTP判定缺血半暗带的方法中普遍认可的主要有对比法（患侧CBF/健侧CBF）和不匹配法（CBF与CBV不匹配），由于患者的个体差异，理论上对比法较不匹配法对半暗带的判定更准确。 当CBF下降程度小于50%可认为该组织存在存活的可能性，当其下降大于66%时，该部分组织死亡可能性增大；而当CBF下降大于80%，该区域脑组织基本死亡，提示无可逆缺血半暗带（参考上面章节CT神经灌注参数的意义CBF）。但是，对比法也存在一个问题，如果两侧均发生了脑卒中，则不存在比较的意义。而且，相对的健侧可能也不是完全没有问题，如颈动脉斑块可能会导致血供的减少。最近的一项研究发现，使用rCBF并不能准确评估梗死核心。

不同CBF阈值的核心梗死体积。三个不同的患者梗死核心的层面。在最左边的四列中，红色像素是指CBF低于四个不同相对阈值的像素：20%、30%、40%和50%，即每个阈值定义的假定核心病变。在右侧的DWI图像中，红色区域反映了实际的基于DWI的梗死核心范围（由放射科医生手动标记）。每幅图像下的体积反映了16个层面的累积梗死核心体积，体积计算结果分别为斜线前的单侧，斜线后的双侧体积。

Copen WA, Yoo AJ, Rost NS, et al. In patients with suspected acute stroke, CT perfusion-based cerebral blood flow maps cannot substitute for DWI in measuring the ischemic core. PLoS One. 2017 Nov 30;12(11):e0188891. 

早期的研究发现MTT是一个非常敏感的指标。相对最大峰值时间延迟>4s

和MTT>10s可诊断为缺血半暗带，其敏感度和特异度达到70%以上。

目前对于缺血半暗带的研究以Tmax为主。基于磁共振的研究发现，Tmax大于6s可以作为缺血半暗带的评价标准。CT的Tmax作为一个新的评价缺血半暗带的方式，还需要进一步的研究。

基于磁共振的研究，发现4-6s的 Tmax时间定义缺血半暗带较为合适。

Olivot J M,Mlynash M,Thijs V N, et al. Optimal Tmax Threshold for Predicting PenumbralTissue in Acute Stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2009,40(2):469-75.

“幽灵”梗死区（ghost infarct core，GIC）

一项研究发现，入院CTP分析的核心梗死区与最终梗死体积（采用24~36 h后的CT扫描评估）存在一定差异，当初始核心梗死区-最终梗死区＞10 ml 定义为“幽灵”梗死区。由于初始的CT灌注可能会夸大核心梗死区，梗死体积差异超过20 ml的比例高达29%，尤其是对于能够在发病185min内完成CTP检查的患者，发生这一现象的概率更高。因此基于CTP决定再灌注治疗策略可能会剔除部分仍可受益的患者，在数据评估时需要注意。由于目前对于梗死核心的灌注参数定义还没有统一的标准，还有待进一步的研究。

一例24小时平扫CT最终梗死体积小于入院时CTP初始核心体积的患者。该患者发生症状至CTP时间为51分钟，从发生症状到再通的时间为110分钟。

S Boned, M Padroni, M Rubiera, et al. Admission CT Perfusion May Overestimate Initial Infarct Core: the Ghost Infarct Core Concept.  J Neurointerv Surg. 2017 ;9(1): 66-69

溶栓时间窗

一般认为，溶栓的最佳时间是起病后3-4.5个小时内，个别情况可以延长到6小时。起始时刻的计算方法是患者last known normal的时刻开始计算。对于一般卒中，last known normal的时刻和症状发作时刻几乎是同一时刻。而对于醒时卒中，一般不能观察到患者何时发病，只能记录到last known normal的时刻。

最新的一项研究由斯坦福大学发表的依据灌注图像下选择发病6-16小时机械取栓研究（DEFUSE 3）。研究将入组患者随机分配至血管内血栓切除术组和单纯药物治疗组，研究的主要终点是干预90天后的改良Rankin量表评分变化情况。

结果发现，与药物治疗组相比，取栓组患者随访90天后的改良Rankin量表评分显著改善。此外，与药物治疗组相比，取栓组患者实现再灌注及再通者的比例均更高。就安全性而言，与药物治疗组相比，取栓组患者症状性颅内出血发生率并无显著差异，死亡率有降低趋势。

因此，对于大脑中动脉近段和颈内动脉梗死、并且组织还没有发生梗死的发病6-16小时的缺血性卒中患者，血管内取栓治疗加上标准治疗与单纯标准治疗相比，有更好的功能结局。

血管内治疗组患者接受血管内治疗加标准药物治疗。药物治疗组的患者单独接受标准药物治疗。改良Rankin量表评分范围为0至6分，0分表示无症状，1分无临床意义残疾，2分轻微残疾，3分中度残疾，4分中重度残疾，5分重度残疾，6分死亡。在评分的总体分布上，血管内治疗组优于药物治疗组。

Albers G.W., Marks M.P., Kemp S., et al. Thrombectomy forStroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl JMed 2018; 378:708-718.

另一项名为DAWN的多中心前瞻随机开放标签结局盲法评价的临床试验研究，应用磁共振弥散加权成像（DWI）或计算机断层扫描灌注成像（CTP）评估临床半暗带分诊醒来卒中及迟发型卒中患者应用Trevo装置行取栓治疗。

研究结果显示，在有效性结局方面，90天mRS评分和神经功能独立（mRS≤2）概率，取栓组都显著优于对照组。对于安全性结局，24h的症状性颅内出血和90天任何原因所致的死亡，两组间没有显著差异。

因此，对于发病距离最后正常时间6-24小时且伴有临床与影像不匹配（mismatch）的急性缺血性卒中患者，取栓术联合标准治疗相比标准治疗，可以改善患者的90天功能结局。

90天时改良Rankin量表的得分分布。

所示为血栓切除术组和对照组患者的残疾评分在改良Rankin量表上的分布（范围从0到6，较高的评分表明更严重的残疾），包括总体意向治疗人群（A组）和根据中风发作时间确定的亚组（PANEL b）。栏中的数字是每个得分的患者的百分比；由于四舍五入，这些百分比可能不等于100。对于第一个主要终点，根据以患者为中心和以临床医师为中心的研究计算的平均值对改良Rankin量表的得分进行加权。对于第二个主要终点，功能独立性定义为改良Rankin量表上的0、1或2分。

Nogueira R.G., Jadhav A.P., Haussen D.C., et al.  Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med 2018; 378:11-21

2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南将上述DAWN及DIFFUSE 3的研究结果纳入指南，溶栓的时间窗从6小时，扩展到16小时或24小时。

同时，对于脑卒中的影像学检查，除了所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估（大多数情况下，CT平扫可以为急诊评估提供必要的信息）外，指南的新推荐如下：

如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。（III 无益，B-R，新推荐）  

不能因为多模态CT和MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。（III 无益，B-NR，新推荐） 

对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测前先行CTA检查。（IIa，B-NR，新推荐） 

对于可能需要进行机械取栓的患者，除了颅内血管影像外，颈动脉颅外段和椎动脉影像可为患者的筛选和血管内治疗提供有用的信息参考。（IIa，B-R，新推荐） 

 对于发病 6 h 内的拟采取机械取栓患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。（III 无益，B-R，新推荐） 

对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在 6-24h，推荐进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关 RCT 研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。（I，A，新推荐）  

William J. Powers, Alejandro A. Rabinstein, Teri Ackerson,et al.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.2018;49:e46–e99 DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.

血半暗带与梗死核心体积计算

“黑洞征”

如果使用最大斜率法进行灌注分析，可以获得达峰时间图（TTP），TTP反应了对比剂到达峰值的时间。以下举三个病例说明：

49岁患者，突发失语和右侧轻偏瘫1小时50分钟。白圈代表在黑洞和相邻脑实质中测量的感兴趣区域。（A）达峰时间（TTP）图，左侧大脑中动脉供血区域TTP延长，左侧基底节内出现黑洞，相邻的感兴趣脑实质区域TTP延长。（b）相应的脑血容量图（CBV），与黑洞对应的区域血容量减少。（c）相应的脑血流图（CBF）血流量明显减少。（d）静脉注射组织纤溶酶原激活剂后26小时获得的平扫CT头部显示与TTP黑洞相对应的低密度区域。

Meagher R, Shankar JJ. CT Perfusion in Acute Stroke: "BlackHoles" on Time-to-Peak Image Maps Indicate Unsalvageable Brain. JNeuroimaging. 2016 May 12. 

89岁患者，左面部下垂、左侧偏瘫和忽视3小时11分钟。（A）右侧丘脑的黑洞，周围没有峰值时间（TTP）增加。（B）相应的脑血容量减少。（C）脑血流量减少。（D）CTP检查后24小时进行弥散加权磁共振成像，显示弥散限制和急性梗死对应区域的信号增加，在表观弥散系数图上得到证实。

Meagher R, Shankar JJ. CT Perfusion in Acute Stroke: "BlackHoles" on Time-to-Peak Image Maps Indicate Unsalvageable Brain. JNeuroimaging. 2016 May 12. 

84岁患者，左脸、左侧上肢和下肢无力2小时。（A）达到峰值的时间显示大脑右中动脉区域明显增加，无黑洞存在。（B）展示时获得的脑血容量和（C）脑血流量图。（D）2小时后进行的弥散加权磁共振成像显示没有急性梗死病变的迹象。

Meagher R, Shankar JJ. CT Perfusion in Acute Stroke: "BlackHoles" on Time-to-Peak Image Maps Indicate Unsalvageable Brain. JNeuroimaging. 2016 May 12. 

“黑洞征”总结

黑洞征应符合以下特征：

1 必须是TTP图像中的黑洞；

2 需要参考平扫CT数据除外脑脊液，血管，骨组织等；

3 测量TTP无值显示；

4 周围组织TTP值增加（穿支动脉供血区域除外）。

Meagher R, Shankar JJ. CT Perfusion in Acute Stroke: "BlackHoles" on Time-to-Peak Image Maps Indicate Unsalvageable Brain. JNeuroimaging. 2016 May 12. 

急性中风结果判读

判读具有急性中风症状的病人的syngo.CT Neuro Perfusion图像时，如果设备不具备适应性四维螺旋扫描模式，syngo.CT Neuro Perfusion可能无法检查整个脑部。因此只能分析被扫描并得到重建的容积，这意味着完全位于扫描断层外的很小的缺血病变有可能被漏诊。

一项分别对74名病人和70名病人进行的二维灌注研究表明，即使受到了扫描范围的限制，syngo.CT Neuro Perfusion对于检测早期缺血仍具有91%的敏感性和100%的特异性。

100％的特异性意思是在syngo.CT Neuro Perfusion中显示为灌注缺损的部分是确实存在缺血（没有假阳性）。

91％的敏感性意思是9％缺血病变没有在灌注图像中显示，因为它们完全处于扫描区域之外。

Koenig M, Klotz E, Luka B, et al. Perfusion CT of the Brain:Diagnostic Approach for Early Detection of Ischemic Stroke.Radiology 1998; 209:85-93.

Koenig M, Heuser L, Klotz E. Determination of regional brain perfusion by functional CT. In Krestin GP, Glazer GM (ed.):Advances in CT IV.4th International Scientific User Conference SOMATOM Plus CT. Springer:Berlin, Heidelberg, New York 1998:49-58.

König M, Klotz E, Heuser L. Zerebrale Perfusions-CT Theoretische Grundlagen, methodische Realisierung und praktische Erfahrungen in der Diagnostik des ischämischen Hirninfarkts.Fortschr Röntgenstr.2000; 172:210-218.

Mayer TE, Hamann GF, Baranczyk J, et al.Dynamic CT Perfusion Imaging of Acute Stroke.AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:1441-1449.

这些结果对病人的影响取决于所应用的治疗方案。在上述研究的设置中，也得出了在医院中对于这些小的病变不在治疗计划中进行治疗的结论。这一结论不有普遍性，所以记住这一限制非常重要。因此需要结合所有可用的临床信息和诊断信息，来正确判读syngo.CT Neuro Perfusion的阴性结果。

研究表明，CT Neuro Perfusion参数图像也可以用于鉴别梗死区和有风险的组织，准确率约为80%。

左侧大脑中动脉闭塞患者的CBF、CBV和TTP图。缺血区域的范围在CBF和TTP图像上显示清楚。额颞叶和岛叶皮质梗死（箭头所示）均以rCBF和rCBV降低（分别为0.18和0.28）表示。尽管rCBF较低（0.40），但由于rCBV值为0.68，对后颞皮质（箭头）的可逆性缺血进行了预测。第2天的CT平扫证实了这一点。

Koenig M, Kraus M, Theek C, Klotz E, Gehlen W, Heuser L. Quantitative Assessment of the Ischemic Brain by Means of Perfusion-Related Parameters Derived From Perfusion CT. Stroke, 2001;32:431-437.

脑部肿瘤结果判读

也可以使用syngo.CT Neuro Perfusion来评估髓内脑部肿瘤灌注扫描。一项对46名病人进行的研究表明，流量提取乘积(FE)对于区分低级别和高级别神经胶质瘤具有97%的敏感性和100%的特异性。

Xyda A, Haberland U, Klotz E, et al.Brain volume perfusion CT performed with 128-detector row CT system in patients with cerebral gliomas:A feasibility study.Eur Radiol, 2011, 21, 1811-9.

通过将脑血流量和流量提取乘积结合使用，可能有助于鉴别高级别神经胶质瘤和原发性中枢神经系统淋巴瘤。

58岁男性，多形性胶质母细胞瘤，增强CT MIP重建图像（a）显示强化的肿块，与正常脑组织相比，其血流量（b）和血容量（c）明显升高，局部渗透性（d）明显增加。

Schramm P, Xyda A, Klotz E, et al.Dynamic CT perfusion imaging of intra-axial brain tumors:differentiation of high-grade gliomas from primary CNS lymphomas.Eur Radiol, 2010, 20, 2482-90.

72岁女性，原发性脑淋巴瘤。与对侧正常脑实质相比，右侧豆状核病变表现出典型的淋巴瘤灌注特征：常规增强（a），CBF（b）或CBV（c）无明显增加，但渗透性（d）显著增加，表明血脑屏障受到严重破坏。

Schramm
P, Xyda A, Klotz E, et al. Dynamic CT perfusion imaging of intra-axial
brain tumors:differentiation of high-grade gliomas from primary CNS
lymphomas.Eur Radiol, 2010, 20, 2482-90.

以下部分临床研究文献可供参考：

Koenig M, Klotz E, Luka B, et al. Perfusion CT of the Brain:Diagnostic Approach for Early Detection of Ischemic Stroke.Radiology 1998; 209:85-93.

Koenig M, Heuser L, Klotz E. Determination of regional brain perfusion by functional CT. In Krestin GP, Glazer GM (ed.): Advances in CT IV.4th International Scientific User Conference SOMATOM Plus CT. Springer:Berlin, Heidelberg, New York 1998:49-58.

König M, Klotz E, Heuser L. Zerebrale Perfusions-CT Theoretische Grundlagen, methodische Realisierung und praktische Erfahrungen in der Diagnostik des ischämischen Hirninfarkts.Fortschr Röntgenstr.2000; 172:210-218.

Klotz E, König M. Perfusion measurements of the brain:using dynamic CT for the quantitative assessment of cerebral ischemia in acute stroke.Eur J Radiol 1999; 30:170-184.

Mayer TE, Hamann GF, Baranczyk J, et al. Dynamic CT Perfusion Imaging of Acute Stroke.AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:1441-1449.

Minnerup J, Wersching H, Ringelstein EB, et al. Prediction of Malignant Middle Cerebral Artery Infarction Using Computed Tomography-Based Intracranial Volume Reserve Measurements.Stroke, 2011.

Koenig M, Kraus M, Theek C, et al. Quantitative Assessment of the Ischemic Brain by Means of Perfusion-Related Parameters Derived From Perfusion CT. Stroke, 2001;32:431-437.

Nabavi DG, Kloska SP, Nam EM, et al. MOSAIC:Multimodal Stroke Assessment Using Computed Tomography:novel diagnostic approach for the prediction of infarction size and clinical outcome.Stroke, 2002; 33(12):2819-26.

Xyda A, Haberland U, Klotz E, et al. Brain volume perfusion CT performed with 128-detector row CT system in patients with cerebral gliomas:A feasibility study.Eur Radiol, 2011, 21, 1811-9.

Froelich AMJ, Psychogios MN, Klotz E, et al. Angiographic Reconstructions From Whole-Brain Perfusion CT for the Detection of Large Vessel Occlusion in Acute Stroke.Stroke, 2012, 43, 97-102.

总的来说，关于CT神经灌注，还有很多领域等待我们去研究。不要放过细微的征象，一定可以帮助我们发现更多的信息。

2019年1月28日

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