我和畸形的故事（四）

邓剑平

有这样一句话是我最真实的体会：期望患者能够治好病的除了你的至亲，就是医生和护士，有时可能只有医护和你。因为里面有很多责任感、成就感和荣誉感，不需要感谢，那种喜悦是发自内心的。但是作为医生最可悲的是幸福感由短板决定的：即使一天做了十台手术，只要有一台是不好的，根本没有任何成就感可言。每年做很多病例，记忆中最深的可能都是失败的病例。尤其是一些搞不明白为啥失败的病例，挫折感十足。然而，再牛的医生也会碰到这样的状况，因而心理素质过硬是医生，尤其是一个外科医生最基本的素质。 有人开玩笑说，效果最好的是朋友圈的医疗，发的都是结果不错的病例，这可能也代表着医者的期望和向往，同时也要给周围的人阳光和希望。很多挫败感和懊悔都是自己独自品尝，并反复咀嚼和反思，然后收拾心情再次起航。 今天要写的故事我犹豫了很久，是不是要让大家看到。虽然已经过去很长时间了，但是很多经过和细节还是历历在目，最终还是决定让这个过程和自己的心路历程展现在大家面前。这是一个充满曲折和不顺的患者。30岁女性，2018年9月因为车祸行MRI检查意外发现动静脉畸形，没有造影，未处理。2019年3月突发意识不清楚，头颅CT提示脑室出血，考虑为AVM破裂导致。于外院行双侧脑室外引流之后，转到唐都医院行DSA检查明确胼周脑室AVM。但是此时出现颅内感染，未处理畸形，转到外院治疗感染，中间行腰大池引流等措施。后来脑室因为感染出现分隔，右侧脑室颞角形成局限性张力性液性囊腔，周围脑组织受压，给予皮下埋藏Omaya囊，每两天需要抽取脑脊液30-40ml，否则就会头痛。感染得到控制后，患者没有任何神经功能障碍。 2018年9月头颅MRI冠状位提示脑室体内血管流空影 2018年9月MRI矢状位提示胼胝体和脑室后部的异常血管流空影像 2019年3月脑出血后CT提示脑室内积血，并行双侧脑室外引流 2020年7月复查造影，右侧ICA提示胼胝体压部脑室AVM 2020年7月复查造影，左侧ICA提示胼胝体压部脑室AVM 2020年7月复查造影，VA造影提示脉络膜后动脉参与畸形供血，畸形团主要位于脑室内 于2020年7月来我院进行畸形治疗，入院前和患者沟通了很久，建议开刀彻底切除病变，再进行囊腔分流，同意治疗方案后入院，中间犹豫来犹豫去，拖了很长时间。最终选择栓塞，栓塞方案为治愈性栓塞，首先栓塞外周细小供血动脉，最终选择ACA进行高压锅，努力完全栓塞畸形团。但是栓塞过程出现很大变动，按计划进行了四次细小动脉栓塞，但计划高压锅栓塞时，出现严重血管痉挛，整个颅内动脉系统都不显影，最终只能放弃栓塞。因而只达到了部分栓塞。最终住院一个月后出院。

　　

四次微导管超选到位后造影的正侧位影像 栓塞后胶的影像 计划通过大脑前进行高压锅栓塞，通过ICA造影，发现严重痉挛，大脑前大脑中均不显影 栓塞之后的造影结果 2020年7月第一次栓塞后，患者头颅CT提示右侧颞角较大囊性结构，内部Omaya囊管存在，右侧脑室受压，中线有移位。畸形团具有Onyx的伪影。 两次住院期间，她及家人似乎和我们的医生护士发生了很多小问题，科里的医护人员都有点害怕她和家人。我自己和他们沟通中的感觉是无论你和他说什么，他们似乎都想着自己的事儿，你说你的他说他的，沟通很困难，就像在两个世界里，不搭界。 2020年9月患者来进行第二次栓塞，原来的主管医生（两位）以及了解情况的医生都不愿意收她住院。中间也和我通了很多次电话，进行了有效无效的沟通，中间有很多小故事，说实话我也不知道为什么心里有点抗拒她。最终等了快一个月之后，终于住院了。 入院后又进行多次谈话和沟通，最终同意进行复合手术，尽量栓塞，如何能够栓塞治愈或者栓塞大部分畸形，就终止手术，否则进行开刀治疗，还是要努力治愈患者。 治疗过程不是想象的一帆风顺，还是严重血管痉挛这个问题干扰了治疗。首先选择了通过VA--脉络膜后动脉的栓塞，艰难超选后部分栓塞。当选择ACA进行栓塞时，微导管进入后同侧A1痉挛不显影，中间再次穿鞘尝试对侧栓塞，此时这个大脑前系统均不显影，只能终止栓塞，畸形团只栓塞了很小的部分。怎么办？没有治愈的结果又回到了原点，犹豫半天，最终决定开刀切除畸形。手术比想象的顺利，经纵裂入路，找到畸形的边界，对脑组织几乎没有损伤，术中造影确认畸形完整切除，全部手术历时10个小时。术中发现右侧脑室内黏连严重。但是术后造影还是发现非常小的意外残留。 术后右侧ICA造影提示畸形完全消失

术后左侧ICA造影提示胼胝体压部少量AVM残留 术后椎动脉造影提示畸形团完全消失 术后患者清醒顺利，言语交流正常，右侧肢体完全正常，左侧下肢肌力4级，上肢肌力4-，根据我们以往的经验，患者肢体功能肯定能够完全恢复。复查头颅CT之后，给予抽吸脑脊液40ml。 术后次日常规复查头颅CT提示脑室和囊的状况同术前，术区没有出血

　　似乎一切都向着我们设想的方向发展的。平地惊雷，第二日下午19:30主管医生方伟和患者开着玩笑离开科室，21:00左右突然接到值班医生电话，患者呼吸心跳停止，正在抢救。短短一个小时发生了什么？没有时间寻找原因，快速抽取囊内脑脊液，心肺复苏，患者心跳恢复，呼吸没有，意识深昏迷，双侧瞳孔散大。抢救结束我们第一件事就是问，为什么？为什么？？为什么？？？首先想到的就是出血，因为畸形有所残留。人工通气急查头颅CT，没有出血，脑组织缺血缺氧后肿胀的改变。那是什么原因？液体囊急性增大？机制解释不清啊，同时颞角增大应该颞叶勾回疝，加重应该有过程，和实际发生不符合。心肺本身问题？年轻女性，没有病史，不支持。肺栓塞？术后只有24小时，可能性很小。我们陷入苦思。

病情变化后CT，囊液已经抽空，脑组织明显肿胀

　　患者的病情是不可逆转的，逐渐走向衰竭，家属选择了自动出院回家，结果可想而知。

　　病人走了，留给我们的挫折、懊恼和思考却没有停止。我们一项一项分析了可能的原因，一个一个的提出，又一个一个地质疑，最后也无法确定真正的原因是什么。我们又想换一种诊疗思路是不是能更好一些，进一步地分析利弊。最后变成我和主管医生方伟的空洞对话。

　　是不是先把囊处理了能更好点？开放囊腔？脑室黏连打通不确定，皮层造瘘容易闭塞。早做分流？开刀切畸形血液会堵塞管子。

是不是不开刀就栓塞一下就好，其它做伽马刀？年轻患者，出血，生命很长，不出问题概率比较低。

最后变成我们要是不收她就好了。

这种懊恼的心情始终会泛起。

　　事情已经过去一个多月了，我们有时还会说起这个病例，这种不平静始终存在。今天写这段文字的时候，细致地回顾她的病史，唏嘘不已，有种浓浓的宿命感和无力感。人生不可重来，每一个节点的选择和走向似乎都是不好，我们带着美好的向往并做出了十足的努力，结果却是事与愿违。方伟今天说起来还自责，“这个患者的求生欲非常强，多次就诊就想着治好病，我应该对她更好点。现在如鲠在喉！”

写完之后，我把这篇东西放了几天。今天又翻出来看看，心情还是不爽。敬畏生命是所有人都要做到的，对于医生更是如此，干着和死神抢人的工作，有时明明知道自己做不到，尽力就好；有时感觉完全可以，却被现实打败。看到历史上有很多大科学家最后走向宗教和玄学，不知道是不是和我此时的感觉一样。愿天下生灵都走好自己的路，作为医者，努力做好生命的守护者。

2020年12月25日