南石急诊科：一例肺栓塞病例诊治经过与思考

赵金芝

肺栓塞

心电图

患者

病人

肺动脉

血栓

脑出血

南石

急诊科

静脉

崔某某，男，64岁，于2020.12.07 09：00左右，在屋下床上厕所时突发呼吸困难、大汗，为求诊治，立即入我院，在转运途中，患者呼吸困难已缓解，于10：19入我院急诊科。因患者主诉为呼吸困难，分诊护士立即将患者推至抢救室，并通知胸痛诊室医师。入抢救室时患者无烦躁不安，无张口抬肩等表现。心电监护示：心率110次/分，血压137/70mmHg，指脉氧饱和度80%，心电图如下：

入抢救室心电图（10：22分）：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，SIQIIITIII(即I导联S波明显，III导联Q波，III导联T波倒置）；V1-V3导联T波倒置。追溯病人，既往没有心脏病，20天前脑出血，给予保守治疗，未遗留明显后遗症，于12月6日出院，近20天基本卧床，本次犯病是在起床活动后，问完病史，结合心电图表现，经验丰富的接诊医师立即想到了——急性肺栓塞可能。

心电图特征表现+低氧血症、D2聚体阳性、肺动脉高压、右室增大、下肢血栓，这一系列的检查结果，均支持肺栓塞。为了明确诊断立即预约并于11：30左右行肺动脉CTA检查

诊断是明确了，如果患者没有脑出血，应该尽快溶栓，开通阻塞的血管。

患者入院时头颅CT显示：脑出血仍较明显。

因患者目前急性肺栓塞合并脑出血，脑出血仍处于不稳定期，正是溶栓的禁忌。下肢深静脉存在血栓，如果再次脱落栓塞于肺部，随时有要命的可能。急诊科金主任立即组织全科及相关人员会诊，最终决定，先在下肢深静脉血栓处放置一血管滤器，防止栓塞再次脱落，待患者脑出血稳定后再给予抗凝、抗栓等治疗。

经反复沟通，会诊，评估患者，与19:00完成静脉滤器置入术，避免了血栓再次脱落的可能。

因患者治疗方案及时有效，患者于第二天低氧血症已恢复正常。密切监测生命体征及凝血功能，待患者凝血功能及脑出血稳定后，第三天给予抗凝、抗栓治疗。患者住院十五天后，症状明显缓解，复查各指标均达到出院标准，于2020年12月22日康复出院，本次住院总费用不到四万，新农合报销下来，病人承担不到两万，家属感激的说：是南石医院又给了他重生的机会。
出院后服用：利伐沙班抗凝，三月后复查下肢超声血管大部分再通

放置滤器及抗凝三月后，患者下肢静脉血栓处，大部分再通。

于2021年3月31号，再次办理住院，准备行深静脉滤器取出。

病人语言沟通正常，行动自如，生活完全自理，平时还能帮家人干干家务。这精神，如何看出是脑出血、肺栓塞并深静脉滤器植入术后病人。

总结这个病人：从10：19入院，到做完心电图后结合病情于10：25怀疑肺栓塞，仅用不足十分钟时间。然后进一步完善D2聚体、血气分析、超声等检查，到11：30左右行肺动脉CTA确诊，仅用了一个多小时时间。因患者合并脑出血，存在溶栓禁忌，中间反复会诊、评估患者、查看肺栓塞相关指南，到19：00完成静脉血栓的下肢放置滤器，仅用8个多小时。术后患者在医生的指导下规律用药，定期复查，才有了如此好的结果。这一系列的医疗活动都离不开南石医务人员丰富的临床经验以及团结有素的团队合作精神，更离不开家属以及患者对我们的信任与支持。

南石医院是胸痛中心，急诊科属于胸痛中心的一部分，每天都会接诊数例甚至数十例胸痛或者呼吸困难的病人，肺栓塞的诊断，一般是心电图、心脏超声、D2聚体、血气、肺部影像，肺动脉CTA等。但每一个病人，我们又不可能把所有的检查都做，心脏超声很少能直接发现血栓，一般只发现右室大，肺动脉高压的表现。心电图基本上是每个病人必做的，那么我们如何从心电图上找到蛛丝马迹呢？肺栓塞心电图特征表现的机理是什么呢？这类心电图改变如何于心梗向鉴别呢？肺栓塞的诊治指南是什么呢？急诊科在金主任的带领下，带着这些问题，对这份病例进行了总结与讨论。

科室人员对该病例进行分析与谈论。

肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。肺栓塞的诊断一、心电图表现 无特异性，右室负荷增重的表现。二、实验室检查： 1、D2聚体在92%-100%中可升高，有排除意义，但无诊断意义 2、重症患者肌钙蛋白可升高，动脉血气可有低氧血症。三、超声检查： 1、直接征象是右心，肺动脉及左右分支主干内有血栓。 2、间接征象取决于肺栓塞范围及严重程度，是由于右心负荷过重所致，右心室增大，室间隔左移，左室内径变小，右心室游离壁运动幅度减弱，肺动脉增宽，三尖瓣反流及肺动脉高压。 3、近半数病人有下肢深静脉血栓。四、CT CT对肺动脉栓塞敏感性及特异性可达95%，为本病临床一线筛查方法，诊断率高。五、肺动脉造影 诊断肺栓塞的金标准。

肺栓塞的病理生理与心电图的关系

　　-----------摘自黄婉临床心电图学，肺栓塞心电图积分方法

总结：肺栓塞的心电图变化主要就是右室右房压力急剧增高所表现的：电轴右偏，AVR导联R波增高，I导联S波窄深，III导联Q波T波，胸导联T波倒置主要在V1V2上，以及窦速，房速等心律失常，当然也有部分心室率不快的。

肺栓塞现在也越来越常见，尤其是高凝病人：如服用避孕药、产妇、手术后病人、长期卧床、既往有下肢深静脉血栓的病人，如果突发呼吸困难、胸痛、心慌等症状，一定要想到这种疾病。急性肺栓塞可以通过各种检查互相印证：心电图、超声、CT、生化等。不怕查不到，就怕想不到，牢固掌握肺栓塞的病理生理，掌握肺栓塞心电图改变机制，从心电图中发现一些蛛丝马迹，从而提示我们再进一步做其他检查。南石急诊人，每周二下午雷打不动的业务学习、疑难特殊病例讨论，每周二早上07：30--08：00病理生理基础学习，皆在提高每位医务人员的诊疗水平，减少我们漏诊误诊的概率。为了让每一位来急诊就诊的患者得到优质快捷的诊治，我们南石急诊人一直在前进的路上.............

意气风发的医护团队

南石医院急诊科以先进的现代急诊医学技术和设备为基础，以抢救各种急危重症、各种中毒以及各种理化因素损害为特色，备有完整的“院前急救，院内抢救，重症监护”为一体的现代化急救医疗服务体系，是医院的急危重症抢救治疗中心。 对于急危重症，医护人员能在第一时间内准确完成各种抢救工作，保证病人生命体征相对稳定后，为安全的进一步治疗创造条件。科室备有多参数心电监护仪、呼吸机、自动洗胃机、心电图机、除颤仪、ECOM等先进抢救设备及急救药品, 诊治各种急危重症，包括各类休克病人，呼吸心跳骤停，心肺脑复苏病人，各种危象，多脏器功能障碍综合征，心力衰竭，心肌梗死，严重心律失常病人，各型呼吸衰竭，严重代谢障碍病人。 科内建有24小时急诊绿色通道，...地址：南阳市中州西路，南石医院北院一楼东头。急诊科调度室 63555555医生办公室 61558120护士站 63876926胸痛中心电话：[phone]