《新业务、新技术》超声引导下心包积液穿刺置管引流术

南风知我意

2020年12月15日早晨，渭源县人民医院超声科联合重症医学科成功完成一例超声引导下经皮心包腔积液穿刺置管引流术，术后患者生命体征平稳，症状明显改善。

患者男性，54岁，主诉:间断咳嗽咳痰4年，加重伴喘息、呼吸困难3周。既往“高血压病”病史4年，4年前因“肝功能异常”在我院内三科住院治疗，诊断为“酒精性肝硬化”。辅助检查:心电图提示:异位心律，心电轴右偏；异常心电图:1.房颤合并完全性右束支传导阻滞；2.ST-T改变。头颅、胸腹部CT提示:1.头颅CT平扫未见异常；2.支气管炎，肺气肿，3.双肺炎症；4.心包积液；5.主动脉及胸主动脉多考虑:壁间血肿；6.右侧胸腔积液；7.脾脏增大。心脏彩超提示：1.右心扩大；2.肺动脉高压(重度)；3.三尖瓣关闭不全(重度、相对性)；4.左房扩大；5.心包积液(大量)。

心包积液是严重影响心脏收缩和舒张功能的病症。其种类包括肿瘤性心包积液、结核性心包积液、外伤性心包出血、医源性心包感染或出血、急性非特异性心包炎和化脓性心包炎等。超声引导心包穿刺术因其准确、安全、快速等优点已经成为心包积液诊断性抽液和治疗性置管引流的首选方法。

【目的】

1. 心包腔抽吸或引流，解除心脏压迫。

2. 确定心包积液类型(渗出液或漏出液)，有无心包内占位病变、心包腔粘连和心包膜增厚。

3. 必要时可同时行心包腔内药物注射。

【适应证】

1. 诊断性心包穿刺。

(1)心包积液的性质鉴别。

(2)心包组织活检或心包占位病变组织活检。

2. 治疗性心包穿刺

(1)心脏压塞(二尖瓣舒张期过瓣血流速度频谱吸气和呼气时相峰值速度差异＞25%，肝静脉前向血流呼气时相消失、右心室壁和右心房壁塌陷、室间隔与左心室后壁同向运动和心脏摆动等)引流减压。

(2)恶性心包积液抽液和置管引流。

(3)心包腔积脓药物冲洗。

(4)恶性心包积液药物注射。

【禁忌证】

1. 心包积液量(积液深度＜0.5cm)。

2. 严重心包粘连。

3. 严重出血倾向。

4. 患者极度不配合。

重症医学科赵海军副主任医师团队对患者病情分析讨论后，认为应施行心包腔穿刺抽液，以减轻患者心包腔内的压力，从而改善呼吸困难和心衰症状，预防心包填塞症状。经与患者及家属沟通后，遂联系彩超室，同时进行术前准备，20分钟后一切就绪，手术立即开始，在彩超的精确引导下首先确定穿刺点，穿刺成功后，抽出100ml淡黄色液体，病人瞬间感觉胸闷、气短情况减轻，血氧由75%升至95%以上。

超声下仔细定位。

超声引导下穿刺成功。

心包穿刺点常规选择剑下，向左肩方向进针，此例患者的心包积液有一定特殊性，大量积液在右房顶部，多次选择穿刺点后，最佳穿刺点选择右肋缘下朝右肩方向，此穿刺点也是大胆创新，在正常思维情况下不可行，超声科黄主任和重症医学科赵主任及全科医师齐思集广，勇于挑战困难，沉着应对，最后挑战成功！

置入导丝，抽出积液。

抽出100ml积液送检，固定导管，无菌贴膜。

术后引流200ml积液。

     心包积液穿刺术为我科第一例高难度创新技术突破，挑战成功，挽救患者生命，得益于重症医学科和超声科室的密切合作。

    心包穿刺属于难度及危险性均较大的操作,传统心包穿刺根据解剖定位穿刺,手术失败率高,并发症多且严重。超声具有实时显示心脏及其毗邻结构及运动状态的独特优点。超声引导下心包积液穿刺引流可以实时监视穿刺针进入心包腔的径路,准确定位穿刺针及引流管的位置等,避免损伤心脏和周围组织,大大提高了穿刺的成功率, 置管引流还为心包腔内注药治疗及彻底引流提供了安全的途径。

     此项技术的开展，将不断推动我院对心脏急危重症患者的治疗，使我院抢救技术跃上新台阶。