提高书写质量保障医疗安全 ——病历书写规范化培训

青龙满族自治县医院医务科

为提高医师的病历书写质量，保障医疗安全，规避医患纠纷，提高医疗质量技术水平和管理水平，更好地服务全县老百姓，12月3日、4日下午，在医务科的精心组织下，召开了全院医师病历书写规范化培训会议。 　　病案室王秀莲老师讲解了病案首页规范化填写知识。首先，她强调了规范填写病案首页的重要性。她指出，病案首页是病历信息最重要、最集中、最核心的部分，是医疗工作统计指标、医改监测、管理评价、医保付费的原始数据来源，全院医师要高度重视病案首页填写对我院的重要意义。其次，从病历首页中患者基本信息以及出入院诊断、疾病编码等住院过程信息进行了详细的讲解，说明了信息填写中应该注意的事项。 　　质控管理张秀清老师对终末病历检查中应该注意的事项进行了详细的讲解。全面分析了首页、住院志、首次病程、日常病程、输血病历、手术记录以及出院记录病历书写中易出现的错误和缺陷。从病历书写中常见错误出发，有针对性地提出大家今后书写过程中应该注意的事项和改进的方向。 　医务科组织全院医师进行病历书写知识考试。 　　最后，医务科伊中立主任对此次培训会议进行了总结，高度赞扬了王秀莲、张秀清两位老师的精彩培训，并对下一步工作提出具体要求。他指出，经过近期多次培训，目前病历书写培训工作已基本结束，虽然书写质量有较大提高，但全院医师仍然要不断学习，认真学习病历书写规范，总结日常工作中的不足，按照近期医务科修改的病历模板书写，做到病历书写零失误；同时，各科室主任要认真履职，全力配合医务科抓好科室病历书写工作，要重学习、勤督导、抓落实；下一步将着重加大考核力度，不断提升全院病历书写质量，提高各科室医疗服务质量和技术水平，保障全县老百姓就医需求。