腰椎间盘极外侧型突出

贺毅 省直三院

在临床上经常遇到一些这样的患者：

1、老年人，大部分在60岁以上，男女比例差不多。

2、大部分是发病急，疼痛剧烈。

3、早期腰背部疼痛明显，持续一段时间后，接着出现腿痛，并转为以下肢腿痛为主。

4、这种疼痛非常严重，患者往往坐着轮椅来就诊，卧位时往往是强迫体位。

5、咳嗽、排便等腹压增加时一般不会加重疼痛。

6、多数有就诊经历，但多以没有椎间盘突出、问题不大等结束就诊。

这时候，建议大家看看椎间孔外侧，也就是常说的极外侧有没有突出。经常听到：腰椎间盘突出极外侧发病率低，个人感觉：不是极外侧型少见，而是自己诊断率低。

图1 L4－5左侧极外侧椎间盘突出，压迫L4神经根↓

图2 L5－S1左侧极外侧突出，压迫L5神经根↓

复习一下腰椎间盘突出极外侧型相关的解剖。

1、出口根、行走根

2、极外侧突出时，压迫哪个神经根？

看一下图3所示，希望对您有所帮助。

图3 出口根、行走根与椎间盘的关系↓

　　从L4－5间隙出来的是L4神经根，如果突出椎间盘在椎管内，压迫的是向下行走的行走根（L5神经根），箭头1所示；如果突出椎间盘在极外侧，那压迫的是出口根，箭头2所示。

腰椎间盘突出极外侧型，为什么会引起剧烈的疼痛呢？

1、突出的椎间盘压迫神经节。

2、神经根被卡压在椎间盘与椎弓根之间。

3、出口神经根在椎间盘水平发出窦椎神经（箭头3），当神经根被突出椎间盘顶起，窦椎神经会被动牵拉神经根。

4、老年人神经对急性压迫的耐受性差。

近日处理了2例病人，都是L4－5节段狭窄，有L5神经根受压的症状，同时伴有L5－S1节段极外侧突出。

图4 病例1，MRI显示L4－5狭窄明显↓

图5 病例1CT检查显示L4－5狭窄明显↓

图6 病例1L5－S1右侧极外侧（4区）似乎有突出↓

当时为啥考虑极外侧突出：1、患者年龄大，右下肢疼痛明显；2、夜间痛为主，每次疼痛时，肌注盐酸哌替啶注射液才能缓解；3、患者无糖尿病病史，无下肢皮损。

确定行脊柱内镜微创手术时，担心只行L4－5节段270度减压后疼痛症状不缓解，就决定同时行L5－S1极外侧的椎间盘摘除。

可能有人会提出，术前能不能行神经根阻滞术，来确定责任间隙？考虑一下，如果行神经根阻滞，准备打哪个间隙？不管是打L4－5节段的侧隐窝，还是L5－S1的极外侧，应该都会有效果，因为你阻滞的都是L5神经根，所以即使你打阻滞，还是不能确定压迫的部位。所以这个病例我采用的是同时处理双节段。

图7 病例2MRI显示L4－5狭窄，L5－S1极外侧突出↓

图8 病例2CT检查显示L4－5狭窄，L5－S1极外侧突出↓

和第一个病例一样，治疗方案：脊柱内镜下行L4－5节段左侧270度减压，同时行L5－S1极外侧椎间盘摘除。

　　根据目前脊柱内镜全可视技术的发展，个人认为极外侧腰椎间盘突出，可以首选脊柱内镜微创治疗。

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