<p>晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。</p> <p> 下肢动脉硬化闭塞症在临床较为常见，发生机制为动脉狭窄、肢体缺血、坏死在血液流通受阻的情况下发生，肢体疼痛、间歇性跛行等是其主要临床症状。[1]在我国，近年来，下肢动脉硬化闭塞症患者中老年群体比重在人们日益提升的生活水平的作用下日益提升，患者有40%-60%的截肢率。下肢动脉硬化闭塞症一方面会促进患者生活质量的降低；另一方面还会促进患者冠心病、脑出血等并发症风险的增加[2]。</p> <p> 患者男性，58岁。出现行走时左下肢憋困不适18个月，入院前间歇性跛行距离<100米，无静息痛、下肢溃疡、坏死及坏疽等表现。既往高血压病史10年，吸烟40支/日，高同型半胱氨酸血症。</p><p> 门诊行下肢CTA提示:腹主动脉远段、双侧髂动脉钙化病变，左股浅动脉长段闭塞，股深动脉开口狭窄。</p> <p>诊断重点:</p><p> 1.结合临床表现及影像学资料，下肢动脉硬化性改变、左侧股动脉狭窄诊断明确。危险因素:高血压、吸烟、高同型半胱氨酸血症。</p><p> 2.Fontatine分期IIb期。</p><p> 3.左侧ABI:0.4，右侧ABI:0.89。</p><p> 4.下肢CTA薄层测量左侧股动脉闭塞段长约11.5cm，TASC II 分型B型。</p> <p>手术方案：</p><p> 参照《下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南（2015）》推荐意见：股腘动脉病变TASC A-C级病变应将腔内治疗作为首选。因股腘动脉病变局部存在活动时，动脉血管扭曲拉伸等解剖特点，结合前沿指南，明确指出药物涂层球囊具有更高的近期通畅率，支架植入可作为球囊扩张效果不满意或失败后的补救治疗方法等论述，制定方案如下。</p><p>1.首选普通球囊扩张+药物涂层球囊扩张。</p><p>2.若普通球囊扩张后发现限流性夹层等药物涂层球囊扩张禁忌，可行支架植入。</p><p>3.若普通球囊扩张+药物涂层球囊扩张后，发现限流性夹层，可补救性植入裸支架。</p><p>4.球囊扩张后出现造影剂外溢等情况，可行覆膜支架封堵破口。</p> <p> 右侧股动脉入路，先行腹主动脉造影见双侧髂外动脉显影可，管腔无明显严重狭窄。</p> <p> 股浅动脉近段长段闭塞，远段经股深动脉代偿。</p> <p> 分段造影提示左下肢血流缓慢，足底血管网显影不清晰。</p> <p> 置入6F长鞘，5F VER导管配合150cm 超滑导丝通过股浅动脉闭塞段，多角度造影明确导丝位于股浅动脉远端血管腔内。</p> <p> 使用EV3 EVER CROSS4*120mm球囊于闭塞段扩张。</p> <p> 复查造影股浅动脉闭塞段血流改善不明显。</p> <p> 更换EV3 EVER CROSS 5*120mm球囊再次扩张。</p> <p> 复查造影闭塞段血流仍改善不佳，造影提示标尺28cm处流出道有限流性夹层可能。</p> <p> 再次使用4mm球囊扩张流出道。</p> <p> 复查造影流出道前向血流未改善，局部限流性夹层形成，可见内膜片。考虑使用药物涂层球囊再次逐级扩张不能改善前向血流，决定行支架植入。由流出道向近段分别植入EV3 EVER FLEX 5*120mm、5*100mm、6*80mm，共3枚支架。</p> <p> 支架置入后仍无复流！</p> <p> 将导管置于支架内造影见支架内不规则充盈负影，考虑支架内急性血栓形成。</p> <p> 术中给予20万IU尿激酶，术后置管溶栓，尿激酶15万IU/4h，积极抗凝治疗。</p> <p> 溶栓24小时后经鞘管和溶栓导管复查造影见:支架内血栓清除，前向血流通畅，足底血管网较前明显增多。左侧ABI:0.7。</p> <p> 术后间跛距离＞1000米。术后一个月随访，无明显下肢缺血症状，间跛距离＞2000米，规律服用抗血小板、他汀、降压、降同型半胱氨酸血症等药物。</p> <p>讨论：</p><p> 文献认为，支架内血栓形成与多种因素有关：①血管病变特点；②弥漫性病变、血栓负荷较重的病变、严重钙化病变、闭塞病变；③斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加；④阿司匹林和氯吡格雷抗血小板不充分或抗血小板药物抵抗；⑤扩张过程中内膜损伤；⑥糖尿病、高血压、慢性肾功能不全；⑦支架本身因素，如支架涂层，支架材料，支架设计及支架生物相容性；植入多个支架、长支架、支架贴壁不良，支架重叠、管腔直径缩小致支架结构变形。</p><p> 分析该病例支架内急性血栓形成原因：1.抗血小板时间不充分，有可能存在抗血小板药物抵抗，但未行相关实验室检查，无法验证；2.术中操作时间过长；3.球囊扩张后血流无复流考虑为通过股浅动脉闭塞段局部内膜下通过重返真腔过程中局股浅动脉远端有限流性夹层，影响血流，支架内急性血栓形成；4. 结合该病例特点，支架需要完全覆盖病变，故支架置入数量多。</p><p>小结：</p><p> 下肢动脉硬化闭塞症( arteriosclerosis obliterans，ASO)通常是因股动脉粥样硬化导致下肢慢性缺血而引起的疾病，如不及时接受有效治疗，最终往往需要截肢，甚至可能导致患者死亡的。经皮血管腔内成形术( percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是下肢ASO的首选血运重建策略，包括球囊扩张成形术和支架植入术，但患者的远期(术后1年)再狭窄、再闭塞率较高，成为目前亟待解决的难题。近年来，药涂球囊( drug-coated balloon，</p><p>DCB)相对于普通球囊已初步显出优越性，尽管多数临床试验支持DCB的疗效和安全性，但在我国DCB中远期疗效临床数据仍较为匮乏。因此，根据下肢动脉硬化性闭塞患者的个人情况特点，选择个体化的最佳治疗策略，权衡利弊，相互弥补，尽可能的降低并发症的发生，提高病变的再通率。</p> <p>参考文献：</p><p>[1]王东林.PTA及血管内支架在治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用价值.当代医学.2016,22(7):42-43</p><p>[2]袁修翠，刘曙光.动脉粥样硬化所致慢性下肢缺血应用髂一股动脉腔内介入治疗的可行性和疗效观察血管与腔内血管外科杂志,2019,5(1):7-9,39</p>