<p>女，33岁，维持性血液透析11年。原发病IgA肾病。2009年开始血液透析，初始通路：动静脉直接穿刺2年。2011年改用留置右颈内静脉带Cuff隧道式血液透析导管（36cmPalindrome导管，直径14.5Fr），间断发生导管感染及功能不良。大约于2019年6月左右Cuff脱出。2020-01-06行穿静脉-右桡动脉起始段端侧吻合建立自体动静脉内瘘。近期再次发生导管功能不良，内瘘成熟，改用内瘘穿刺。要求拔除导管。患者继发性甲状旁腺功能亢进，退缩人综合征（身高由1.55m缩至1.45m，变矮10cm），2019年行PTX（全切+种植）术。</p> <p>2020-01-03胸部正侧位片:显示导管尖端在右心房内。（此时Cuff已脱出）</p> <p>思考：1.继发性甲状旁腺功能亢进，退缩人综合征，但导管的长度不会缩短，Cuff如果没有脱出，那么导管不会向外移位，导管尖端会逐渐向心房内移位，变深吗？如果Cuff脱出，导管会发生同时向外移位，并向深部移位吗？2.患者导管Cuff脱出已经一年多，并没有进行外固定，为什么导管不脱出？这是不是导管坎顿的表现呢？</p> <p>2020-11-09首先尝试最简单直接的方法：患者导管已经脱出，尝试在门诊直接拉拽拔除。轻轻拉出约2cm左右后，继续用力时患者胸痛明显，通过导管明显可以感觉到心跳的节律传导，停止拔管。上图为拉拽之后的导管位置图。最简单直接的方法失败！</p> <p>CT显示导管尖端在腔房交界处。横截面导管尖端周围不规则高密度影，难以排除尖端是否有粘连的钙化的纤维蛋白鞘。</p> <p>CT不同层面显示导管。</p> <p>CT不同层面显示导管。</p> <p>正位片透析导管全貌。</p><p>心得：如果透析导管Cuff脱出，而导管在没有外固定的情况下，不掉出来，可能提示导管嵌顿，制定拔管方案时徒手拔管可能存在困难！</p> <p>2020-11-12第二次拔管在DSA下操作：严格消毒术区及导管体外部分。导管抽吸不动，提示导管已经堵塞，或者因导管位置移动堵塞。置入0.035导丝，尝试几次，通过透析导管，进入下腔静脉，注射造影剂，显示只从侧孔显影。尝试引导5mm球囊导管，进行扩张拔管。但球囊导管进入透析导管主体后，再前行非常困难。</p> <p>球囊导管进入透析导管主体。</p> <p>球囊导管艰难前进。</p> <p>球囊导管只能送到这里了，再也不愿意前进。</p> <p>反复努力，球囊导管进入到右无名静脉后，难以继续推送前进，只能在此位置进行扩张。扩张后，仍然不能拔出导管（预料之中）。仅通过透析导管造影，没有血管造影的情况下，难以明确透析导管体部与尖端的详细情况，也就难以再进一步操作。术中与患者沟通，建议分别从动静脉内瘘或右颈内静脉上段、右股静脉置管血管造影，患者坚决拒绝。再次拔管又以失败告终！</p> <p>导管仍在原位置：球囊导管为什么不能推送至导管尖端？到底是什么原因造成导管嵌顿？是透析导管弯曲，体外部分不好固定，推送过程泄力造成？透析导管内相当于内膜增生，管腔狭窄？</p><p>患者仍有拔除导管的意愿，再次沟通，计划：1.根据需要，从右股静脉、动静脉内瘘或右颈内静脉上段鞘管造影，PTA；2.仍然从透析导管出口进细导丝、小球囊，渐进至5mm球囊尝试；3.在透析导管静脉入口处切口，剪断透析导管，留适当长度残端，从切口处拉出，从透析导管残端进导丝、球囊导管，减少泄力尝试；4.仍然不能拔出的话，体内包埋，建议外出就诊；5.做好出血、血管破裂甚至心包填塞等意外情况的沟通，并做好相关准备；6.当然还有诊疗费用的沟通（多个球囊，仍然可能失败）。</p> <p>2020-11-19第三次拔管，DSA下球囊扩张：选择右股静脉置5F鞘管。</p> <p>通过右股静脉鞘进单弯造影导管，比较容易通过下腔静脉、右心房，到达奇静脉水平，造影显示奇静脉开放，没有明显扩张，导管尖端部位似有充盈缺损，但造影剂显影顺利，无滞留。</p> <p>单弯造影导管继续上行，也顺利通过透析导管进入右颈内静脉水平，造影显示：右颈内静脉上段轻度扩张，透析导管进入右颈内静脉水平轻度狭窄，右无名静脉无明显狭窄，造影剂均无明显滞留。</p> <p>造影显示右锁骨下静脉末端汇入右无名静脉处无明显狭窄。</p> <p>通过透析导管造影，造影剂仍然主要通过侧孔进入，快速弥散，上腔静脉无明显狭窄。</p> <p>通过透析导管静脉入口，进0.014导丝，引入2.5*20mm球囊，球囊头端仍然只能进入到右无名静脉，再次扩张，仍然不能拔出导管。</p> <p>更换0.035导丝，引入4mm球囊，最终仍然只能到达第一次拔管导管所能达到的位置。</p> <p>考虑透析导管体外部分长度及弯曲，进球囊时有一个弯度拱起，造成泄力。随决定在透析导管静脉入口处切开，游离出导管，在近皮肤处剪断透析导管，从切口处拉出，导管取直，进0.035导丝，推进4mm球囊，仍然通过困难，但像蜗牛一样，可以前进。</p> <p>球囊导管终于达到透析导管尖端目标位置，扩张一次。</p> <p>后撤球囊导管，头端到达透析导管侧孔位置，再次扩张。</p> <p>再次后撤球囊导管，此时松动的透析导管随着球囊导管一同撤出，终于搞定！伴随近9年的透析导管终于依依不舍地离她而去！</p> <p>拔出导管后，单弯导管进右颈内静脉，造影显示右颈内静脉原透析导管入口水平及上腔静脉局部轻度变狭，但不影响血流。之前造影显示左无名静脉亦无明显异常。（视频受数量限制不能上传）</p> <p>单弯导管进腋静脉，造影显示右锁骨下静脉无明显异常。（视频受数量限制不能上传）拔除右股静脉鞘管压迫止血，术毕，患者去透析室透析治疗。告知定期复查中心静脉情况。</p> <p>对于大咖来说，这就是个小菜。对于成长中的我们来说，这就是翻越一座座山峰！</p>