肿瘤科发生给药错误应急预案演练

慧

2020年11月12日下午三点，肿瘤科邀请护理部申主任、内科护士长柴林林，组织开展了发生给药错误应急预案演练。

演练目的

通过演练让护士重视查对制度，优化工作流程，具备应急处理及有效沟通能力。

情景

主班护士错将12床液体法莫替丁瓶签写成了13床，倒班护士摆药完成以后未再次核对，早班配液时也未再次核对，第二天液体输上后小白扫码床头卡跟瓶签后提示:患者与药物不匹配！立即再次核对，发现给药错误。

护士发现给药错误，立即关闭调节器。报告主管医生、护士长。

护士长立即指派一名护士更换液体通路，另一名护士给病人测量生命体征。

护士长与家属沟通，做好解释工作。

主管医生给病人查体，询问患者感受。嘱护士密切观察患者生命体征，嘱病人如有不适及时告知医护人员。

责任护士记录患者生命体征，处理过程，填写不良事件上报表，24-48小时上报护理部。(如情况严重，就地抢救，家属、分管院长，专业鉴定机构三方同时在场的情况下及时封存液体及输液器。)

原因分析

1.没有真正落实查对制度。

2.工作流程有待改进。

3.护士年资低，工作能力欠缺。

改进措施

1.认真落实查对制度，各项操作前严格三查十对。

2.优化工作流程:摆药前主班核对瓶签，看床号是否写对；下午班摆完药后和主班双人核对，一人念输液单，一人看液体，核对完成后两人双签名；早班配液时边配边核对；挂液体前，先扫码核对，再挂液体。

3.加强护士警示教育，提高思想认识；加强应急预案演练，提高护士应对突发事件能力。

4.加强低年资护士培训考核，护士长加强监督检查。

5.加强护士沟通能力。

通过此次演练，申主任改进了演练流程，规范了静脉输液流程(包括备药，配药，给药中的各个细节)，努力做到提升服务质量，避免差错事故。肿瘤科将按照护理部要求，进一步将流程落实到实际工作中，为病人提供便捷、安全、有温度的护理。