威县中医院 肿瘤科 任秋焕的美篇

河北省中医院任医生

李女士 73岁 确诊肺恶性肿瘤2月余。
现病史：患者于7个月前无明显诱因出现右侧大腿根部疼痛，持续加重，遂就诊于清河县人民医院，查骨盆正位、骶尾椎正侧位：1.腰4椎体向前轻度滑脱；2.骶尾椎未见明显异常。3.骨盆未见明显异常。髋关节平扫：1.双侧股骨头MR平扫未见明显异常，请结合临床；2.右侧髋臼、双侧坐骨异常信号，提示占位性病变，不排除转移瘤；3.双侧髋关节少量积液，请结合临床。（2020-3-23 清河县人民医院）。头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞（2020-3-26 清河县中心医院）。后于聊城市第二人民医院查全身骨扫描：1.右侧肩胛骨、胸8、腰3锥体、右侧髋臼异常代谢增高灶，考虑为骨转移可能性大，必要时请结合其他影像学检查；2.颈椎、胸9、10、腰4、腰5锥体、骶骨异常代谢增高灶，退行性病变？转移？建议3-6月后复查；3.其余骨骼未见明显异常。(2020-3-24 聊城市第二人民医院)。诊断骨继发恶性肿瘤。2020-9-19血液基因检测示：EGFR19外显子突变，予吉非替尼0.25g口服。于2020-4-10日、2020-5-11日、2020-6-14日、2020-9-15日于我院保骨治疗。现患者为复诊而来我院，门诊以“肺恶性肿瘤”收住院。
现症见：神志清楚，神疲乏力，腰背部及右侧颈部疼痛，咳嗽、咳痰，纳少，无恶心、呕吐，寐差，小便正常，大便干结，2-3日一行。
既往史：发现“高血压”病史5年余，最高达160/100mmHg，间断口服降压药物，具体药物不详.
 查体 BP：100/60mmHg
 神志清楚，神疲乏力，舌质红，苔黄腻，脉滑数。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，口唇红润，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心率60次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，全腹无压痛无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
 辅助检查:骨盆正位、骶尾椎正侧位：1.腰4椎体向前轻度滑脱；2.骶尾椎未见明显异常。3.骨盆未见明显异常。髋关节平扫：1.双侧股骨头MR平扫未见明显异常，请结合临床；2.右侧髋臼、双侧坐骨异常信号，提示占位性病变，不排除转移瘤；3.双侧髋关节少量积液，请结合临床。（2020-3-23 清河县人民医院）。
全身骨扫描：1.右侧肩胛骨、胸8、腰3锥体、右侧髋臼异常代谢增高灶，考虑为骨转移可能性大，必要时请结合其他影像学检查；2.颈椎、胸9、10、腰4、腰5锥体、骶骨异常代谢增高灶，退行性病变？转移？建议3-6月后复查；3.其余骨骼未见明显异常。(2020-3-24 聊城市第二人民医院)。
头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞（2020-3-26 清河县中心医院）。
血液基因检测示：EGFR19外显子突变（2020-9-19）
血细胞分析（11项以上每增一项指标加收）：血红蛋白(HGB) 107.00g/L；血糖：葡萄糖(GLU) 6.34mmol/l，血脂四项：总胆固醇(CHOL) 6.25mmol/L，低密度脂蛋白(LDL) 3.96mmol/L。（2020-10-30）
女性肿标检测：癌胚抗原（CEA）124.68ng/ml,糖类抗原15-3（CA153）（2020-10-30）
西医诊断：1.肺恶性肿瘤 2.骨继发恶性肿瘤 3.高血压2级 很高危
处理：氯化钠注射液0.9%250ml+榄香烯乳状注射液20ml静脉输液1/日
氯化钠注射液0.9%250ml+艾迪注射液20ml静滴1/日抗肿瘤。
予氯化钠注射液100ml+注射用唑来磷酸4mg静点保骨治疗
配合深部热疗温经通络、抗肿瘤。