全可视理念下的I See技术（腰椎侧路篇）

贺毅 省直三院

　　全可视，就是以外科思路为理念，镜下清晰显露解剖结构，然后在内镜辅助下完成一台脊柱外科手术，且术后效果与开放手术一致或更优。这种理念已经被广大脊柱外科、骨科、疼痛科等医生所接受。有些单位的脊柱内镜是I See系统， I See，被视为半可视，它能否完成目前全可视技术呢？

下面以腰椎侧路手术为例，向大家汇报怎么用I See系统完成腰椎全可视技术。

第一步：

定位、穿刺等步骤与一般全可视器械的操作无差别。

1.头倾可以为0，也就是可以平行椎间隙划线，因为术中根据需要可以在可视下调整方向。
2.旁开距离，以8-10cm为准，加减。总体感觉小于T氏的旁开距离。 第二步： 置管

　　1、I See系统中有一个偏芯调节棒，可以调整置入半齿套管的位置。

2、半齿保护套管有2种 这两个半齿工作套管，看看有什么不一样？个人是比较喜欢第一个，带尖端，可以插入椎间孔内，起阻挡作用，还可以不用把半齿固定到骨质上。可以更改原来的半可视化为全可视化。 这是早期I See半齿套管置入情况。 现在的套管置入情况。 当然，如果没有带尖端的半齿套管，也可以和工作套管配合使用。

3、因为早期的I See器械中没有第一种带尖端的半齿保护套管，在做侧路全可视技术时，套管时常会向背侧移位，导致视野出血、病人疼痛、以及镜下迷路。最好的解决办法就是再买个这种带尖端的保护套管，如果购买不到位，那还有解决的办法：先置入平头的外保护套管，感觉触到了骨质，把里面的偏心调节棒、导杆全取出，把工作套管放进去，用工作套管的舌状尖端代替外套管的尖端，放进椎间孔外口内，这样也会避免套管移位的情况。而平头的保护套管在做后路椎板开窗、ULBD等技术时常用。

　　关于I See外保护套管置入时的注意事项，建议查看我的另一章美篇文章：I See技术处理腰椎疾病-病例分享（一）。

　　4、以前的观点是I See完成的是半可视化，就是在C臂监视下位置良好后，把半齿保护套管的齿锚定在上关节突腹侧骨质上，助手将套管固定，进镜子后就在套管内清理软组织，然后就直接环除骨质。因为当时没有“移动套管扩大范围显露上关节突”这种理念，所以只能认为是半可视化。

　　现在的观点是外科理念，先是充分显露解剖结构，然后再进行椎间孔成形、骨质切除，所以外保护套管不需要锚定在骨质上，而是随着内镜视野移动而活动。

第三步：镜下软组织处理

　　1、进镜子后先处理软组织，开始时要轻夹轻取软组织，特别是肌肉、明显泛红的组织、及增生的血管等，然后用射频电极头去烧灼，预止血；在烧灼的同时去找骨质，不管是哪的骨质。这个过程一旦出血，就及时止血，避免找不到出血点而去浪费时间。

2、如果镜下一直是软组织较多，清理不干净，可能情况是外保护套管移位了、或是置入时太深太浅了。建议及时再透视一下，不要太自信。所以说在置管时还是尽可能的置入到位。

3、清理软组织，直至找到上关节突表面的光滑发亮的关节囊，烧灼关节囊显露膨大的上关节突体部，顺着上关节突腹侧边缘向头端找到上关节突的尖部及尖部的黄韧带（软硬交界处），再回到体部，向尾端解剖，找到上关节突根部光滑部位，再向腹侧找到（上关节突根部、椎弓根上缘根部、横突根部）三者交界的光滑部位，继续向腹侧找到椎间盘纤维环表面、侧隐窝入口部位，沿纤维环表面向头端清理，可以找到出口神经根。

这是全可视技术的解剖步骤，也是显示思路是否清晰的一步。往往伴有出血、患者下肢放射痛（出口根刺激），预止血显得非常重要。

出血部位一般在1、解剖三部位交界的光滑部位时，椎弓根上缘有一根粗大的静脉，2、解剖上关节突尖部黄韧带时，以及沿椎间盘纤维环向头端解剖脂肪组织时，出口根的伴行静脉。

因这时还没有进椎管，所以下肢神经根刺激一般是出口根的症状，刺激出口根的部位一般在1、在显露三部位交界的光滑部位后，向腹侧显露椎间盘纤维环时，因为这时视野处于极外侧部位，易刺激出口根；2、沿椎间盘纤维环向头端解剖脂肪组织时。

（3Dbody图片） 第四步：镜下骨质处理

I See配套的可视环锯，锯齿不易折断、不变形，但是管太长，齿会钝。后期应该会有I See配套的全可视环锯4件套出来，这样就可以减少置管过程，从而转换成标准的全可视技术操作。

（I See可视环锯三件套）

减压的部位及顺序

将上关节突分成4部分，根据患者诊断进行相应区域的减压。

1区，必须减压区。如果是单纯的椎间盘突出，只把1区骨性减压即可；如果是极外侧突出、或椎间孔狭窄、或椎管狭窄等，在1区行第1锯骨质环除后，形成一个新的结构标记，然后在第1锯的基础上进行扩大减压。

2区、3区，扩大减压区。腰椎管狭窄患者日益增多，包括骨性狭窄、黄韧带增厚等，需要扩大减压，2区是对神经背侧的减压，3区是侧隐窝入口部位的减压。同时3区还是纤维环附着点，是神经根受压最常见的部位，也是内镜手术术中重点探查和减压的区域。还有3区神经周围没有黄韧带的保护，易损伤神经及环锯进入椎体。

4区，非必须减压区。3区减压后，根据需要进行4区的减压，当4区减压后，黄韧带止点会暴露，神经显露更彻底。

同时进行4个部位的减压，基本上能够达到神经270度减压。

第五步：黄韧带、椎间盘的处理。

　　建议先处理黄韧带，在尾端的黄韧带止点部位能够清晰的看到黄韧带和神经的间隙，从尾端向头端去除黄韧带，不容易损伤神经。黄韧带处理到盘黄间隙部位时，用射频电极头多次适度烧灼软组织，使其皱缩，直到清晰显露神经根与椎间盘的间隙，这时再去处理椎间盘，能够确保不会伤到神经根。

下位椎体后上缘3mm（3区）是椎间盘纤维环附着点，也是处理的重点部位。

第六部：手术结束。

　　现在已经很少人再问手术结束的标准了，因为在术中神经根的彻底减压是金标准，问的多的反而是减压的范围。

视频显示神经减压情况 至此，整个手术过程完毕，可以看到I See技术和全可视技术有很多相同的地方，所以说，应用I See器械能够很好的完成全可视技术。