呵护慢阻肺，安全过秋冬

呼吸科余秋里

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的慢性气道炎症性疾病，早期可无自觉症状，随病程发展可出现慢性咳嗽、咳痰、气短、胸闷等，其发病率、致残率与死亡率逐年提高。慢阻肺急性加重为慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性严重恶化，需改变药物治疗方案，是导致患者死亡的主要原因，因此预防急性加重和规范稳定期用药对于改善慢阻肺患者的预后和生活质量具有重要意义，是慢阻肺治疗的关键目标。

急性加重的预防

慢阻肺急性加重的原因一般可分为两类，即感染性因素和非感染性因素。其中，感染性因素（细菌、病毒）是最常见、最主要的诱因。非感染性因素，例如吸烟、空气污染、环境温度变化、患者依从性差、未规律使用吸入制剂或使用方法不当、合并其他基础疾病，都可引起慢阻肺患者气道炎症急剧增加。预防慢阻肺急性加重的措施可以归纳为以下几点：

戒烟

戒烟对预防急性加重是非常必要的，吸烟可降低纤毛摆动频率，诱导鳞状化生，导致纤毛细胞数量减少，并增加杯状细胞和粘膜下粘液腺，这可能是慢阻肺患者气道粘液分泌过多和清除受损、反复呼吸道感染的原因之一。



疫苗

疫苗在减少慢阻肺患者呼吸道感染或急性加重的风险是有证据支持的，主要是流感疫苗和肺炎球菌疫苗，建议老年慢阻肺患者（年龄＞65岁）或有心肺合并症的患者使用。



小剂量阿奇霉素

对于频繁急性加重的慢阻肺患者，给予小剂量阿奇霉素长期口服可减少急性加重次数及症状严重程度，也有研究显示，大环内酯类药物对目前正吸烟的患者效果不佳。但长疗程应用阿奇霉素可能导致不良反应发生，包括耐药性问题、肝功能损害、心律失常、听力下降等。故临床上应用时须慎重权衡利弊和选择合适的患者。

抗氧化剂和祛痰剂

慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化，应用抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反复加重的频率。慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能. 对于存在气道高分泌的慢阻肺患者可以选择。



重视慢阻肺合并症的治疗

有数据显示房颤以及胃食管反流病增加慢阻肺急性加重的风险，因而应重视这些合并症的存在，给予恰当的治疗，也是预防急性加重的策略之一。

肺康复运动训练

肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略，推荐每周进行至少两次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练；理想状态下，上下肢训练包括步行运动、灵活性、吸气肌训练和神经肌肉的电刺激等。所有的肺康复方案(内容、种类、频率和强度)应该个体化，以达到最大的功能获益。



患者教育及自我管理

患者教育通常是由医护工作者为患者提供信息和建议导致患者行为方式改变。教育内容包括戒烟、正确使用吸入装置、早期识别急性加重、作出决定、采取行动、何时寻求帮助、 外科干预、考虑医嘱以及其它方面，这些内容通过自我管理干预能够更好的实现。自我管理干预包括为恶化的症状记录下讨论后的行动计划，可降低呼吸相关的住院率和全因住院率。



稳定期的治疗

预防急性加重事件发生、减少住院率、降低死亡风险是慢阻肺治疗的长期目标。只有控制好慢阻肺稳定期，才能有效预防急性加重。慢阻肺稳定期主要治疗药物有糖皮质激素以及支气管舒张剂。

糖皮质激素

小气道慢性炎症是慢阻肺疾进展的核心机制，而糖皮质激素仍是最强效的的抗炎药物，慢阻肺抗炎治疗仍存在优势，前提是需要合理使用。考虑糖皮质激素的抗炎获益及潜在不良风险， GOLD 2020指南指出，只有在因慢阻肺急性加重住院史≥2次/年中度急性加重，以及外周血嗜酸性粒细胞计数≥300个/ul的慢阻肺患者和有哮喘病史的慢阻肺患者，才强烈支持使用含有吸入糖皮质激素的治疗方案。

支气管舒张剂

支气管舒张剂是指能对抗支气管收缩、扩张支气管平滑肌、逆转气道阻塞、缓解气道狭窄的一组药物，包括β受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类，是治疗慢阻肺的基本药物。GOLD2020指出，应在出院前尽快开始长效支气管舒张剂（LABA及LAMA）的维持治疗。近年来国内外学者针对支气管扩张剂在慢阻肺治疗中的作用进行了不少研究，发现相比单一支扩剂，双联支气管扩张剂（LAMA/LABA)具有一定的优势，可更好地缓解呼吸困难、提高生活质量、延缓肺功能下降并可改善多项临床指标。

三联吸入治疗

三联吸入治疗对于症状严重、中重度气流受限、并有频繁急性加重病史的慢阻肺患者有疗效优势。KRONOS研究结果显示ICS/LAMA/LABA组中重度急性加重的年发生率低于LAMA/LABA组（0.46∶0.95），风险降低52%。FULFIL研究发现，与ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗）相比，使用ICS/LAMA/LABA（糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗固定三联疗法）治疗的患者FEV1明显有更大改善，中重度急性加重风险率降低更显著。IMPACT研究随访52周数据显示与LAMA/LABA双联组相比，ICS/LAMA/LABA三联方案显著降低慢阻肺年中重度急性加重率25%（P<0.001），全因死亡风险降低42%。



总结

慢阻肺急性加重可以显著降低慢阻肺患者的生活质量和肺功能水平，频繁的急性加重与死亡风险呈正相关，对整个社会和家庭产生严重的经济以及疾病负担。在慢阻肺的治疗中，应注意急性加重的预防，坚持稳定期规范治疗随诊。