脊柱内镜技术在退行性脊柱侧弯中的应用

贺毅 省直三院

　　随着人类寿命的延长，及人们对生活质量要求的增高，老年人的腰腿痛疾病越来受到关注，并且大部分老年人伴有退行性脊柱侧弯，所以微创治疗这类患者时不同于常规，会有一些意想不到的问题，但治疗的目标是缓解患者痛苦为主而不应过度关注侧弯。

图1 退行性脊柱侧弯，脊柱旋转畸形

图2 退行性脊柱侧弯，椎间孔骨质增生明显

问题一：责任间隙的确定

1、患者症状是最为重要的证据。

2、体格检查不能忽视。

3、这种患者的MR检查一定要查1.5T以上的，并且每一平面至少扫描3层。

4、一定要有CT检查相对照。

5、必要时神经根阻滞试验，同时要考虑到试验阴性或假阴性的可能。详情可参考我的另一篇美篇文章：《腰椎责任间隙的判断》。

问题二：穿刺针定位及透视

1、透视问题，要有一个好用的C臂，一个很熟悉C臂操作的助手。详细情况可以参考我的另一篇美篇文章：《关于腰椎椎间孔镜术中透视的几个问题》。

注意：脊柱侧弯的病人，经过你的努力，一般还是能找到一个标准的侧位透视。C臂的头尾端的旋转倾斜，直至找到责任间隙上下终板平行为止，然后身体的旋转，直至两侧的上关节突重叠。

2、穿刺针着陆位置，还是上关节突骨质，然后沿骨质向腹侧滑进椎间孔外口，并且平椎间盘水平。

备注：很多时候我们只要一个侧位透视，为啥不做正位透视？因为你的穿刺针第一着陆点是骨质，然后透视看它的位置，进行调整。只要是顺着上关节突腹侧滑进去的，你就知道你的穿刺针位置在椎间孔外口了，所以就可以不用透视正位了，减少透视次数。同理，置入外保护套管时也是只看一下侧位透视。

这个患者脊柱侧弯，多节段狭窄，准备做L3－4、L4－5双节段。

先做的L3－4，经过调整C臂，得到了L3－4椎间隙上下缘平行，因为患者是侧卧位手术，所以也容易调整特的身体前倾、后仰，使双侧上关节突重叠。但这时L4－5间隙的情况就达不到要求，所以在做L4－5时需要重新调整C臂和病人体位。

这个透视提示：1、穿刺针着陆点有点高，要向尾侧调整；2、C臂要向头或尾端旋转倾斜。

然后就得到了这样的透视像，穿刺针位置是比较满意的。同时能看到L3－4上关节突骨质环除的情况。

这几张是置管后，患者身体倾斜了，透视不满意。

经过调整后，得到了比较满意的透视像。

问题三：镜下处理，怎么找到解剖结构？

1、软组织处理，不要轻易去钳夹软组织，一般先用射频头先灼烧，一是预止血，二是可以探查骨质。只有在触及骨质时才可以大胆的处理软组织。试图去显露上关节突表面光滑的关节囊。

2、顺上关节突显露上关节突尖、上下关节突间隙、隆起膨大的上关节突骨质及腹侧，向尾侧找到横突、椎弓根交界部位，一定要重视这个结构，它的特点：1比较光滑，2有一个滋养孔出血。找到这个结构后向腹侧探查，可以找到椎弓根上缘，以及椎间盘纤维环。这时所有的解剖结构均已经显露。

3、在寻找解剖结构过程中，注意：1显露椎间盘纤维环时，在处理纤维环头侧及盘水平外侧时，如患者有下肢痛麻及过电感，可能触及出口根了。2在椎弓根上缘有一根静脉血管，较粗大，伤及后出血比较难止血，所以在这个部位先行预止血。3特别是脊柱侧弯的患者，上关节突部位骨质增生，易导致在显露椎间盘纤维环时伤及出口根，并且还会导致你不确定上关节突解剖位置。个人感觉横突椎弓根交界处光滑部位是比较固定的解剖结构，因为这个结构很少有增生骨质。

问题四：上关节突骨质环除问题

敬请期待下一篇美篇文章。