杂交手术处理严重的下肢缺血

胡伟

最近遇到几个重度下肢缺血病例，根据各自的疾病特点，选择不同的治疗方案，和大家分享一下。病例1：89岁大爷，2年前外院因右下肢髂股动脉闭塞，置入支架。此次入院右下肢静息痛1+月，夜间尤甚。基础病史：心衰，糖尿病，肾功能不全，中度贫血。 CTA提示：原支架从髂外至股浅动脉近端，支架内闭塞，远端股浅中上段闭塞。D二聚体0.8ug/ml，轻度升高。处理方案如何选择？全腔内？还是杂交手术？全腔内，手术风险小，但需继续往下铺支架。如果闭塞血管内血栓负荷大，且陈旧，在没有减容的情况下效果欠佳，长期通畅率低，Roteras可减容陈旧血栓，受器械限制。杂交手术：取出股动脉支架，同时开通上下闭塞动脉，如血栓负荷大，可行球囊导管取栓。股动脉内膜剥脱成型。但也存在手术创伤大，时间长，需要麻醉，恢复慢等缺点。多科讨论后，决定行杂交手术，因患者基础疾病多，全麻风险大，麻醉选择局麻加静脉复合麻醉。术前控制心衰，备血。 按照原计划取出支架，剥脱股深动脉斑块，但斑块延续较远，未能到达斑块末端。术中证实股浅动脉及支架内陈旧血栓，取出血栓。最后自体大隐静脉修补股动脉。 患者术后经过两个多星期的精心照顾，顺利出院，右下肢疼痛消失，皮温正常。 病例2：75岁，男性，因双下肢跛行3年，加重一月入院。 CTA提示：左侧髂动脉长段闭塞，右侧髂外动脉闭塞。D二聚体：0.7ug/ml。结合病史及检查，考虑动脉粥样硬化闭塞症，可能存在血栓，拟行双侧髂动脉球囊扩张支架置入术，备切开取栓术。 经左侧肱动脉入路造影和术前一致，经手入路先开通右侧髂外动脉，使用0.035导丝通过有困难，主要位于闭塞中远段，考虑闭塞为主，6mm球囊扩张后造影血流恢复，速度缓慢，置入支架后好转。 再开通右侧，右侧也使用0.035导丝开通，髂总导丝成泮进入，阻力不大，髂外通过困难，考虑闭塞，6mm球囊扩张后，无复流，当时考虑髂总有血栓负荷，直接支架置入？还是切开取栓再置入支架，犹豫了一下，考虑患者病史时间很长了，直接置入支架结束吧。结果造影支架近端支架内有充盈缺损，8mm球囊后扩了髂总段，支架内充盈缺损消失，血流通畅，但右侧髂外动脉内可见充盈缺损。 放大看确实存在，考虑对侧被血栓或斑块挤压 术中螺旋CT证实存在血栓，占管腔一般多，使用gaiding抽吸无效，考虑较陈旧。如何处理？不处理？右髂总支架去压？切开取栓？每个方案都有优缺点。不处理长期会影响通畅率，支架压，那两个支架在分叉这里会相互影响；球囊取栓，远端释放了支架，对取栓也有影响。和患者沟通后，选择切开取栓。 最后确实和术前判断一样，血栓到达支架开口后，无论如何都进入不了支架。 最后只有选择衔接一枚支架去压在髂分叉处。 结局尚可接受，术后双下肢症状明显改善。 病例3:87岁老大爷，右下肢疼痛半年，足皮肤坏死3月就诊。双下肢皮温冰凉，右下肢静息痛。基础疾病：房颤，心衰，肾功能不全。超声提示：双侧股浅腘及膝下动脉不同程度闭塞。未完善CTA。 直接术中造影：右侧股浅动脉、腘动脉、膝下胫前全程闭塞，胫后及腓动脉中上段闭塞。结合患者房颤病史，病史长，导丝通过情况，考虑较陈旧血栓，只有切开取栓一条路可走。局麻下切开取栓，经过三次拉栓后，股腘动脉通畅。 股浅动脉恢复通畅，腘动脉恢复通畅。但血流缓慢，远端阻力大。 缝合切口，尝试开通腓动脉及胫后动脉，但事与愿违，两只血管顺行开通都失败，闭塞较严重，最后逆行开通胫后动脉。 穿刺点渗血，予以压迫后好转，术后超声提示胫后动脉血流良好。 术后一周患者皮色明显好转，疼痛减轻。 病例四：现在因胎盘置入术中行球囊阻断越来越多。我们常规置入8F鞘，术后血管缝合器缝合穿刺点。但缝合器也有弊端，对于钙化和血管较细的谨慎使用，和使用经验也有关系。 这是一例球囊阻断后患者，一月后来我科诉右下肢乏力，步行100米。超声提示髂外血栓形成。 术中造影髂外动脉股动脉血栓形成。导管通过股动脉处困难。感觉到又不是一个简单的切开取栓了。切开暴露股动脉，周围炎症粘连严重，废了很多时间才暴露出股动脉。最后发现缝合器缝线位于血管内，牵拉阻力大，线结较深。 意识到取栓前必须把线结取出来，又往上游离股动脉至腹股沟韧带以下，减掉部分韧带才看到线结位于血管壁上，减掉取出。 最后行大隐静脉修补后，上下取栓。髂动脉段取栓阻力较大，取出陈旧血栓。 取出的线约5cm在血管内 术后患者胫后动脉足背动脉搏动良好。 谈谈自己的一点体会：血管病变多种多样，存在血栓的闭塞病变需引起注意。需要在动脉硬化闭塞症中去识别那些存在血栓的病人，避免血栓脱落，垃圾脚，较低的通畅率。术前根据症状，体征，病程长度和影像学检查综合评估判断，准确的术前诊断，选择有效的治疗手段，减少并发症。缝合器的使用需谨慎，钙化和较细血管慎用，穿刺点的选择、角度，缝合器角度很重要。