快速细孔钻颅血肿穿刺引流术治疗高血压性脑出血

南县神外神经介入戴医生

脑卒中是危及人类生命和健康的常见疾病，其中20-30％表现为脑出血，其病死率及致残率很高，发病一月内的病死率高达35-52％，高血压和动脉硬化是脑出血的主要原因。在高血压性脑出血中，基底节区出血（basal ganglion hemorrhage）又占高血压脑出血的近80％，因其位于脑内深部，且多为患高血压病数年的中老年发病，全身脏器功能及自身脑血管基础差，对手术及麻醉耐受性差，同时很多病人多年服用阿司匹林等抗凝药物，进一步加大了开颅手术风险大。那么研究一种创伤小、手术风险低、易于操作而又疗效肯定的微创治疗方法是神经科医生的一项重要任务。近几年，本人采用快速细孔钻颅血肿穿刺引流术治疗脑出血取得较好临床疗效。

一、       应用的手术器械和引流装置

1、           手术器械――快速细孔钻颅器

采用的细孔钻颅器，是1963年由山东医学院附属医院神经外科张庆林、张成提出原始构想和设计、并与山东新华医疗器械厂曹尚德合作，1964年制出样品试用于临床，现已经在全国各级医院广泛应用。该钻颅器最大特点是勿须切开头皮，不用无影灯、吸引器和电凝等手术室设备，仅需3～5分钟可在急症室或病房的床边完成。经济南、北京、上海、天津多家医院临床试用后，完全达到早期构思，其性能达到安全、有效、节时、简易、省钱、实用的预期效果。于1965年正式用于临床，并很快普及推广，上世纪70年代将该钻颅器定名为“快速细孔钻颅器”。我国神经外科泰斗王忠诚院士和史玉泉教授对该器械的评价是：“……40多年的临床应用，充分体现出该钻颅器具有安全、有效、微创、简易、快捷、实用、经济等特色，是一项我国自主创新具有知识产权的医疗器械（已获国家发明专利证书，并经1952～2002年文献检索50年证实），……使许多濒危患者，勿需在手术室条件下，因使用该钻颅器在最短时间（3～5分钟）完成颅骨钻孔和脑室体外引流而得以挽救了生命……。”我们科室用的是一般电动钻，5.5mm麻花钻头。

2、           引流装置

 

 采用山东大正医疗器械股份有限公司生产的颅脑外引流器   。（上图） 

二、       手术方法：

根据病人病情的轻重缓急，可以选择在急诊室抢救室、CT室、手术室、病房病床旁进行治疗，一般选择CT扫描图像上血肿量的最大层面，经额部沿血肿的长轴为穿刺点，其旁开中线的距离为血肿中心至中线的距离，范围多在2.5-4.5cm，穿刺方向为既平行于矢状面，又同时指向血肿中心点与其在同侧颞部体表投影的假想连线，通过CT图像分别测量出血肿长度、穿刺点距离血肿前端的长度，二者相加就是整个穿刺引流管进入的深度，根据血肿的长度计算出在引流管上修剪侧孔的位置，一般在原来引流管有二个侧孔的基础上，再剪1-3个侧孔，所有侧孔均应保证在血肿腔内，以便术后向血肿腔内注入尿激酶，尽快引流血肿。病人取仰卧位，常规消毒、铺单并局部浸润麻醉头皮穿刺点，形成一皮丘，用细孔钻颅器钻头刺穿头皮全层后拔出，按引流管置管的方向重新植入钻头进行钻颅，要一次性钻透颅骨和刺穿硬脑膜，用带针芯的12F或14F硅胶引流管穿刺血肿腔，进入血肿腔时有轻微突破感，可见暗红色血性液体溢出表明进入血肿腔，继续缓慢推进引流管至已计算好的穿刺深度拔出针芯，用10ml注射器缓慢抽吸血肿；抽吸血肿量为血肿总量30％-40％左右就可，也可以缓慢注入少量生理盐水冲洗血肿腔，要杜绝强力负压抽吸。头皮缝合一针固定引流管，接好三通管（侧通处以肝素帽封堵）及配套的专用颅脑外引流器引流。术后立即复查头颅CT了解置管位置、抽吸后残余的血肿量及有无出血，必要时可调整引流管位置。急性期病人在置管8-12h后以尿激酶3-5万U+3ml生理盐水稀释量经三通管肝素帽穿刺缓慢注入血肿腔，闭管0.5-1h后放开持续引流，每8h重复该操作；出血已经超过10h的病人，在引流置管抽吸血肿后，就可以进行血肿腔注入尿激酶的治疗。每天密切观察病人病情变化和血肿引流情况（引流量、颜色、有无脑脊液流出等），在无大量暗红色陈旧性血液流出，同时总的引流量与术前CT扫描计算的血肿量相差无几时，复查颅脑CT，如血肿残余很少（10ml以下）可以考虑拔管。引流过程中若有新鲜血引出判断为颅内再出血，立即给予立止血1KU注入保留3min后开放引流管，并复查CT证实。对血肿破入脑室系统者或合并急性脑积水的病人，需要同时行单侧或双侧脑室外引流。

典型病例1：左侧基底节区脑出血。

 

患者，男，56岁，2018.8.曾经右侧脑出血，2020.9.22再次左侧基底节区大面积脑出血。

病人处于深昏迷，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔2.5mm ，光反应存在

入院后急症行血肿穿刺引流术，术后第二天复查 CT，引流管位置很好，予以尿激酶灌洗。

引流情况