巨型肺大泡减容系列之——我们离真正的“一针致胜”还有多远？

老华头

目前，我们已来到这样一个临界点上：距离如下的前景仅半步之遥——这个前景就是：严重慢阻肺条件下的巨型肺大泡减容治疗，作为最艰难的事物——世界级的难题或挑战之一，将获得极简和魔幻般的解决——那就是四个字：一针致胜——真正的、具有相当鲁棒性的“一针致胜”！——这当然不仅是说说或展望而已，而已是伸手可及的事实！

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对于“一镜加一针”GEB减容术而言，在满足几个简单的条件，如大泡够大、患肺有一定（相对）好肺存量及可接受内科胸腔镜及相应麻醉条件下，黏连——广泛而紧密的、不可分离的黏连——几乎就是唯一的限制因素！如下面的这个患者，在人工气胸及大泡内置管后，仍然有差不多10*10*10cm的大面积粘连，薄如蝉翼的泡壁大部分直接粘贴于前侧胸壁上，分离没有可能！我们在挑战极限后，虽然实现了大泡完全减容，但采取的是非常规手段，术后管理也带来很大挑战（不久会分享这个病例之得失）：

而应对黏连的解决方案，分为两个相反的策略：一个是迎难而上——提高黏连分离能力，变“彼岸”事件（不可分离）为“此岸”事件（可分离）；另一个就是知难而退——对无法分离的粘连，放弃“一镜加一针”，改用其他替代方法，如单纯经皮方法，活瓣（EBV）方法，或可耐受条件下的外科方法。

除了黏连限制，还有一个困扰就是当大泡与通常是严重气肿的基底肺实质没有明确分界，同时又非常广大地将肺表面包裹。这种大泡的减容操作本身与其他大泡并无不同，但在注胶和抽吸到大泡水落石出后，基底有时会有如“连绵的群山”一样凹凸不平，而且峰与谷的交替、延展是颇为突兀的，即呈现出“峰尖”、“坡陡”、“谷深”的景观，这就使的“谷底”，甚至“陡坡”部分的泡壁无法与基底紧贴和粘合，经常需要多次的穿刺和注胶（注胶增多，增加肺复张不全及炎症反应风险等）。迄今我们在“一镜加一针”GEB减容实践中所遇到的主要挑战或困扰几乎均来自这两种限制——目前，我们已经把第一种限制（不可分离的黏连）作为“一镜加一针”的排除标准；而把第二种（基底广大而又与肺实质分界不清的弥漫GEB）列为需十分谨慎对待的病例。

除此之外，还有一种程度较轻，但更为经常的困扰，就是工具的限制：迄今尚无理想的穿刺针，来完美地胜任“注胶—抽吸”这样两个非常简单，然而要求严格的操作程序或任务——这个要求就是严格地确保无论注胶，还是注胶后的抽吸，穿刺针都要畅通无阻！只要满足了这一点，整个减容过程就变的极其简单而快捷，而减容效果想不完美都很难！但实际操作中，这个穿刺针还真是“添堵”不少——注胶时或抽吸时都可能会堵——而使堪称”神来之笔”的“一镜加一针”，在“物化”或实现过程中被打了折扣：因“堵”导致重复穿刺和注胶，降低减容效率，甚至影响到减容效果。

对后面这个困扰，我们提出的解决方案是：1.设计“GEB减容专用注射针”（经内镜）以取代目前的经皮介入穿刺针——这将开启“一镜加一针”3.0。但远水不解近渴。在这个“专用”利器出来之前，我们需要某种当下的解决方案来破解这一困局，这就是2.“一镜加一针”2.0——由封闭到开放！目前，我们就已来到这样一个临界点上：距离如下的前景仅半步之遥——这个前景就是：严重慢阻肺条件下的巨型肺大泡减容治疗，作为最艰难的事物——世界级的难题或挑战之一，将获得极简和魔幻般的解决——那就是四个字：一针致胜——真正的、具有相当鲁棒性的“一针致胜”！——这当然不仅是说说或展望而已，而已是伸手可及的事实！

先看这个病例：人工气胸及大泡内置管前：双肺大泡，只看右肺的GEB：

人工气胸及大泡内置管后：大泡大部萎陷，未显示与胸壁有广泛或紧密粘连：

黏连带还是有一点：

术前植入大泡内的引流管——为不能耐受足够的人工气胸注气量而为术前CT定位所必需：这个引流管及由此在泡壁上造成的漏口——破坏了泡壁完整性或泡腔的密闭性——这在之前被认为对作为“泡内减容法”的“一镜加一针”是非常不利和应尽力加以避免的！但是，近来却刚好颠倒过来，恰如“脑筋急转弯”：正是之前的这个干扰因素，在善加利用后，在穿刺针不完美这一限制条件下，使真正的“一针致胜”或接近“一针致胜”成为可能！

这里插入另一个有多发大泡患者图片，这是其中一个术前泡内置管而获得“一针致胜”之完全减容的大泡——此图片仅为显示泡内置管所造成的镜下“视觉效果”：猪尾管在泡内盘曲如圆盘状晾衣架。

“一针”之后萎陷硬化的大泡表面：

膨肺验证鼓起来的部分残留泡腔，在追加加一针后——先后共两针——而达到完全减容！

术后CT：大泡完全消失：

最后，再分享一个满意减容的病例——伴随“一镜加一针”迈入2.0——“由封闭到开放”，类似的，不，应该是说更完美的病例应可无限复制，而且是“真正的、极具鲁棒性”的“一针致胜”，或接近“一针致胜”！——同时，伴随穿刺次数和注胶量的显著减少，术后肺内炎症反应发生率及程度都将因此而大大降低，而终使“全程微创”的理念得以成真！