<h1></h1><h3> 近日我科收治一名高能量车祸伤患者，该患男性，42岁，损伤机制为车祸方向盘损伤，患者系驾驶员，追尾前车，车体前方遭受巨大能量经左膝关节，通过股骨干传导至屈曲的左侧髋关节，造成股骨头骨折，髋关节后脱位，髋臼后壁骨折。查体：左下肢屈髋、内收、内旋位，左臀部后方肿胀淤青，可触及膨隆钝性骨性突起，左髋关节弹性固定位，屈伸、内收、外展、内外旋活动均受限。同侧坐骨神经及股动脉评估未见异常。左膝关节无肿胀，前后交叉韧带及内外侧副韧带查体均未见异常。</h3><h3><br></h3> 骨盆DR及三维CT 诊断为：1、股骨头骨折（左）2、髋关节脱位（左）3、髋臼后壁骨折（左）。<br> 拟行手术治疗。<div><br> Pipkin IV型骨折（股骨头骨折合并髋臼后壁骨折）多由交通伤等高能量损伤所致，且多伴有其他损伤，是创伤骨科较为棘手的问题。保守治疗还是早期手术治疗及手术入路选择尚存在争议。处理不当，后期容易遗留股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等严重并发症；如何选择既能良好显露关节又能最大程度地保护股骨头血供的手术入路，成为改型骨折的关键。<br><br> 我科全体医生专为该病例进行了详尽的术前讨论计划。细节决定成败，首先手术入路的选择的探讨上，各位医生各据其辞：有医生建议行传统的K-L入路（Kocher-Langenbeck），因其髋关节脱位于后方，可在后路直视下进行复位，同时固定髋臼后壁骨折；也有医生建议一期麻醉下手法复位，行Smith-peterson入路，优势在于前方入路在手术视野、固定操作的方便程度上优于后方入路，术后异位骨化发生率要低于后路；刘利主任医师提出建议:Ganz等人在2001年报告了一种入路，又称为改良Kocher-Langenbeck入路，又称外科脱位技术，用于显露髋关节，该手术入路的优点在于能充分显露髋关节而不损伤股骨头血供，在治疗股骨头骨折的同时能修复髋臼损伤。为Pipkin IV型骨折（股骨头骨折合并髋臼后壁骨折）的治疗提供了极佳的选择。<br> 切口以大转子为中心，自髂后上棘外下5-6cm处经大转子至大腿外侧中线向下做一长约12-16cm切口</div> 确认臀中肌及股外侧肌位于大转子上的附丽点，平行股骨失状面截骨，一般截骨厚度为1.5-2cm，上下保留臀中肌及股外侧肌附丽点，因此，亦称为双腹截骨，也称滑动截骨。此时可以将骨块拉向前方，近端剥离位于臀中肌深面的臀小肌，即可暴露髋臼顶部及前方关节囊。 术中可以充分显露脱位的股骨头及其残留在髋臼内的前内侧骨块，同时该患髋臼后壁带有关节盂唇的撕脱性损伤。首先将附着于股骨头前内侧骨块的圆韧带切除，取出骨块后解剖复位在股骨头上，利用1.5mm克氏针临时固定，并选用3枚适宜长度的Herbert钉固定。复位髋关节，将后壁骨块依照股骨头为标准复位，选用铆钉及3.5mm螺钉固定。最后将大粗隆截骨块复位，采用2枚4.5mm拉力螺钉固定。术中透视满意。手术顺利结束，用时约1小时30分，出血量约300ml。病人清醒回普通病房。 总结：Pipkin IV型骨折是累及人体最大负重关节-髋关节的关节内骨折，手术目标是髋关节面解剖复位并坚强固定，以利于患者早期活动。手术方式分为3大类：关节内游离体取出、切开复位内固定术、全髋关节置换术。由于此类患者多为中青年，日后活动量大，如一期行关节置换手术，难免会导致翻修率的提高，故不作为首选。<br><br> Ganz入路优势在于：可充分显露髋关节，接近360°范围显露股骨头和髋臼，头和臼之间可产生超过11cm的间隙，可完全取出关节内游离体，清理髋关节；另外直视下对股骨头骨折及髋臼骨折进行复位。该入路因不损伤短外旋肌群及股方肌，同时尽可能地保留旋股内侧动脉，可显著降低术后股骨头缺血性坏死的几率，该病例选用此入路最为适宜不过。<br> <div> 骨科前辈总是在手术台上说着一句话就是：复杂的骨折简单做，不能为了追求术后X线片的好看而让患者为之付出巨大代价。努力钻研学习，积极更新知识，秉承骨科优良传统，不断追求完美手术，是骨一科为之奋斗的目标。<div><br></div><div><br> </div></div> 刘利 主任医师，现任通辽市医院骨一科主任<div>1994年毕业于包头医学院，从事骨科工作20余年<br> 现任内蒙古医师协会关节分会组委<br> 内蒙古医学会骨科分会委员<br> 通辽市医学会骨科分会副主委<br> 德国海洛斯（Helios Klinik）医院访问学者<br> 2019年荣获通辽市医院新技术新项目三等奖</div>