晋城大医院介入科周记2020年第25期-王晋滨-Viatorr支架在TIPS中的应用。

王晋滨

晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。

病例：

　　现病史：患者女，57岁。2019年5月开始多次因反应迟钝、上消化道出血、腹腔积液就诊我院，诊断肝硬化失代偿期、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血、腹水，给予降血氨、利尿、硬化栓塞治疗后好转出院。2020年6年再次因黑便就诊于我院。

既往史：2010年12月在我院普外科行腹腔镜胆囊切除术。诊断子宫腺肌症9年。有右肾积水病史数月。无乙肝病史。

肝硬化原因：2019年5月化验自身免疫性肝病检测：AMA-M2（+）、M2-3E（+）。结合病史，考虑自身免疫性肝炎肝硬化可能性大。

　　腹部CT提示：1、肝硬化； 2、门静脉增宽、脾大、食管胃底静脉曲张，符合门脉高压表现；3、胆囊切除术后改变；4、胰腺内多发异常信号，考虑囊肿或囊腺瘤可能，请结合临床；5、腹腔积液；6、胃腔内异常密度，考虑术后改变。

诊断：肝硬化失代偿期、门静脉高压、上消化道出血。

　　诊疗计划：患者系门静脉高压，反复上消化道出血、腹腔积液，在我院多次行食管胃底静脉曲张硬化治疗，目前再次出现上消化道出血，遂行TIPS治疗。

TIPS治疗

　　间接门静脉造影：

　　RUPS-100成功穿刺门静脉右支，7×60mm球囊扩张后，将10F鞘管置于门静脉主干，测压37.5cmH2O。

栓塞胃冠状静脉后造影：主干血流缓慢，远段不显影。

　　准确定位后，置入8×60mm Viatorr支架。测门静脉压力25cmH2O。

　　术后限制蛋白质摄入，予抗感染、降血氨等治疗，保持大便通畅。术后未出现肝性脑病等并发症。

　　2月后随访：腹部增强CT提示支架通畅。未再发生呕血及便血症状。

　　关于门静脉高压的TIPS治疗，前面周记已有详细记载，本次不再赘述。本次TIPS治疗中我科首次使用了GORE Viatorr支架。查阅资料，现对 Viatorr支架总结如下：

　　结构及特点：支架由一个自膨式电镀镍钛诺合金(镍钛)支架组成,支架支撑着一个低渗透性的膨体聚四氟乙烯(PTFE)覆膜，覆膜可以完全阻断胆汁向支架内漏出，也可阻止肝组织经支架网眼长入，同时有效的覆盖穿刺处的肝静脉也有助于防止术后再狭窄的发生。支架分为两个功能区:肝内覆膜区和门脉裸区。裸区长为2cm，用于门静脉内放置，覆膜长度为4-8cm，由一个环状不透射线黄金标记带划分覆膜区和裸区。还有另外一个不透射线黄金标记位于覆膜支架的尾端。该支架具有良好顺应性及径向强度，更能顺应肝硬化患者肝脏的解剖结构，不会发生短缩、弯折等困扰; 裸段和覆膜段有不透射线的环状区分带，为术者提供了更加直观、精确的定位标记，确保术中的精准释放。

Viatorr支架直径有8、10、12mm，根据国情及降低术后肝性脑病的发生率，国内一般用8mm直径支架，我科亦然。

优势：1.在TIPS技术的发展史中， Viatorr支架首先在国外广泛应用，而国内最初采用覆膜支架（Fluency 支架）联合裸支架模拟Viatorr支架，并取得了较为满意的疗效。但随之带来了联合支架结合处“成角”导致再狭窄的问题。 Viatorr支架在2015年进入国内市场后，避免了这一难题。2.针对Viatorr支架及联合支架的应用，国内专家做了许多研究，大多数研究结果表明：Viatorr支架在保持分流道通畅上更具优势。而在HE（肝性脑病） 发生率及病死率差异均无统计学意义。3.对于既往使用覆膜支架联合裸支架发生分流道功能障碍的病人，仍可用Viatorr支架进行修复或重新开通分流道，大大提高分流道的二次通畅率。

　　注意：多为学者报道TIPS术后分流道闭塞，与Viatorr支架放置位置密切相关。在《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》（2019版）指出：对于TIPS 专用支架，远心端覆膜部分应开始于门静脉和肝实质的汇合处，近心端应到达肝静脉下腔静脉入口处，同时避免支架过度进入下腔静脉或右心房。这就对术者的精准定位及精细操作有更高的要求。

总之，Viatorr 支架在TIPS 术中疗效确切，可以有效降低门静脉压力，缓解患者的临床症状。

参考文献：

丁智锋，殷世武，张国兵，等． Viatorr 支架与双支架技术行经颈静脉肝内门体分流术的临床疗效观察［J］.临床肝胆杂志，2018,34( 3) : 579-582．

中国医师协会介入医师分会． <中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南>( 2019 年版)［J］.临床肝胆病杂志,2019,35(12):2694 －2699.

中华医学会消化病学分会消化介入组． 经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见［J］.中华消化杂志.2014,34( 1) : 3-6.