<p> 胆总管结石是临床常见胆道疾病之一，传统治疗办法是开腹胆总管切开探查取石并T形管引流术，手术切口大、创伤大、痛苦大，多数病人需要插胃管、尿管，术后2-3天无法正常下地活动，术后恢复慢，且术后留置胆道T形支撑引流管6-8周，为患者术后带来诸多不便，治疗体验极差。</p> <p> 后随着内镜技术的发展，ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）+EST（内镜乳头括约肌切开取石术）成为成熟的治疗技术，其创伤小、恢复快，但因其需将Oddi括约肌切开，可能会影响到Oddi括约肌功能，造成胆汁反流从而引起胆道感染并增加胆总管结石复发率，还可能诱发急性胰腺炎，故急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作、严重胆道感染、合并肝内胆管结石及胆总管下段重度的狭窄的患者均不适合行该治疗。</p> <p> 近年来，随着腹腔镜技术及器械的不断发展，腹腔镜、胆道镜双镜联合胆总管探查术（LCBDE）成为国际上治疗胆总管结石创伤最小的技术之一。手术方式主要有两种：经胆总管切开和胆囊管途径取石。腹腔镜下经胆总管前壁切开并胆道镜取石，术后仍需放置T管引流6-8周，而经胆囊管途径取石的方法是腹腔镜下胆囊切除、联合胆道镜经胆囊管探查胆总管取石，胆道探查通过胆囊管完成且因未损伤胆总管术后不用放置T形管，免除该类患者术后长期带引流管的痛苦，其创伤最小，但影响成功因素较多，技术和设备要求也更高。经胆囊管腹腔镜、胆道镜联合胆总管探查取石保留了人体正常的乳头括约肌功能，免除因括约肌切开后胆管结石复发的因素。</p> <p> 病例分享：一65岁患者，因上腹及背部疼痛伴呕吐、发热2天于当地医院治疗效果不佳转入我院。入院查体：T：38.4℃。全身皮肤粘膜及巩膜明显黄染。腹平软，上腹正中压痛，无反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音正常。当地医院血常规示白细胞计数20.44*10~9/L↑，中性粒细胞百分比94.20%↑。肝胆胰脾超声示胆囊炎症样改变。腹部CT平扫示胆囊体积增大，胆囊壁厚。入院生化全套示总胆红素测定119.80umol/l↑，直接胆红素84.67umol/l↑，间接胆红素35.13umol/l↑，谷丙转氨酶430u/l↑，谷草转氨酶156u/l↑，C反应蛋白70.65mg/l↑，淀粉酶测定56u/l。尿淀粉酶测定493u/l↑。</p> <p> 经药物保守治疗5天后复查血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分均降至正常。肝功示总胆红素测定、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶基本恢复正常。复查血、尿淀粉酶示血淀粉酶测定114u/l↑，血脂肪酶74u/l↑，尿淀粉酶测定985u/l↑，均较前升高。上腹部MRI+MRCP示考虑胆囊、胆总管结石伴胆系炎性病变。</p><p> 考虑患者诊断为“胆道感染、胆总管结石、胆囊结石、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸”。经科室讨论，患者胆囊结石并胆总管结石，胆道感染较重，且合并胆源性胰腺炎，有明确胆总管探查指征，不适宜ERCP取石治疗，与患者及家属沟通病情，决定行腹腔镜下胆囊切除并腹腔镜、胆道镜联合胆总管探查取石术，术前与患者及家属详细讲明手术方案，术中据探查情况决定是否行T形管引流及管道放置方式。</p> <p> 术前MRI</p> <p> 术中腹腔镜探查见胆囊充血水肿，与周围网膜组织粘连明显，胆囊大小约10×4×3cm，胆囊管直径约4mm左右，胆总管扩张增粗，直径约1.5cm，逆行将胆囊自肝脏胆囊床逐步剥离使胆囊游离，自胆囊管远端近胆囊颈部处以Hemlock夹1枚夹闭。</p> <p> 腹腔镜视野</p> <p> 术中腹腔镜、胆道镜摆放</p> <p> 自胆囊管侧壁切口，腹腔镜器械辅助下将胆道镜自胆囊管切口推送进入胆总管，胆道镜探查见胆总管下段2枚黑褐色结石，大小均5×3mm左右。</p> <p> 腹腔镜视野</p> <p> 胆道镜视野</p> <p> 胆道镜视野</p> <p> 胆道镜视野</p> <p> 胆道冲洗并取石网篮将结石取出，探查胆总管下段未见结石残留，胆道镜顺利进入十二指肠，探查胆总管上段及所见肝内胆管未见明显结石，撤出胆道镜，自胆囊管切口近端反复确认胆总管安全后以Hemlock夹1枚夹闭，切断胆囊管将胆囊取出，仔细观察胆囊管残端无胆汁渗漏，于胆囊床及胆囊管残端周围留置多孔硅胶引流管1根，术毕。术中患者生命体征平稳，术中出血约10ml，术后安返病房。</p> <p> 手术切口</p> <p> 患者术后第1天即下床活动，无明显刀口疼痛不适。术后第2天肛门排气后即逐步恢复饮食。术后观察腹腔引流管无明显液体引流后及时拔管。术后1周刀口拆线后出院。</p> <p> 随着腹腔镜技术的不断进步，使我们的微创之路越走越远、越走越宽，肝胆外科全体医护人员将继续努力，为广大患者提供更优质、高效的医疗服务！</p>