被“冤枉”的肺结节CT值

浙江省人民医院曹捍波

随着低剂量胸部CT筛查广泛开展，越来越多的肺结节被发现。这些结节绝大多数是良性的，并且都在1厘米以下。经过3到6个月随访持续存在，90%的磨玻璃结节可以被认为是肿瘤性或者癌前病变。2015WHO把这些结节分成3类，浸润前病变（包括不典型增生结节、微浸润和浸润性腺癌）。根据目前公认手术指征的把握，如果到微浸润腺癌，基本还是支持胸腔镜微创手术治疗。

那么问题来了，如何在CT上去区分这些亚型分型？亚厘米肺结节的征像很少，尽管我们采用了薄层高分辨率扫描，所用到的征像也只有大小、密度类型和 CT值。

对于亚厘米磨玻璃结节来说，CT值测量操作方便，能够量化表达病灶密度，不仅能估计肺腺癌亚型分型，而且可以在随访中量化表达病灶进展与否，在临床工作中，被广泛应用。

医生们在用肺结节CT值做诊断，磨友们居然也在使用！“我五毫米的肺结节，CT值—320HU，达到浸润性腺癌了”……

这令我很吃惊！磨友们的水平很高，按照百度搜索，自己给自己戴上了帽子，然后各种不适，再然后寝食难安……

这里，我想对磨友们说的是，你们太聪明，聪明反被聪明误！好好一个CT值测量，被你们“冤枉了！”

我们看下面的四个病例：

四个肺结节大小形态基本差不多，都没有其他恶性征像，如何去估计亚型？这里我们就要用到CT值。

在这里，根据病灶密度测量，我们可以准确进行肺腺癌亚型分型诊断。

经典教科书上，CT值测量一般用于实性结节，对磨玻璃结节应用的比较少。但是，我们发现磨玻璃影肺腺癌各亚型的病理类型不同，会导致影像学上密度的不同。

那么我们是不是可以仅仅根据密度的变化，来评估肺腺癌亚型的诊断？答案是否定的。CT值测量是亚型分型其中一个工具，可以说受干扰的因素很多，甚至一度成为学术界上争议的内容之一。

以上病例的影像学表现就不适合平均CT值测量。

所以我们在测量时，选择了严格的纳入和删除对象。比如较大的实性结节、带囊泡的肺腺癌、五毫米以下的肺结节等。在总共1200例手术病理证实的肺腺癌中，仅仅纳入了475例。重点说明的一点，五毫米的结节密度增高，绝大多数是由于肺泡间质增厚造成的，所以测量密度没有意义！

测量时，为了前后复查的可重复性，我们选择了1毫米薄层肺高分辨率图像，把圆测改成不规则测量，使密度测量更精准。

这就是我们医生使用的肿瘤性磨玻璃结节CT值测量。

说明的几个问题1.表现为磨玻璃影肺腺癌应用CT值测量，可以术前判断亚型分型，但是不是绝对的，就某一亚型来说，其CT值分布范围可能非常大，所以只能做为诊断依据之一；2.CT值测量结果一定要结合其他的征像，比如五毫米以下的结节就没有意义等；3.对于肺结节随访上来看，不同的检查方法会导致较大的测量差异，强烈推荐复查一定要在同一家医院、同一台CT仪器、同一种扫描重建方式上进行，这样才能观察到密度的轻微变化。

磨玻璃影肺腺癌CT值测量尚有很多需要改进之处，有待更多样本进入研究。

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