危重症救治，我们在努力！

宋利

8月2日02时29分，急诊科送入一位昏迷老人，82岁，随着问诊的深入，得知老人院前1天无诱因出现恶心、呕吐，呕吐2次，为胃内容物，每次量约200毫升，伴脐周阵发性疼痛、腹泻，共腹泻3次，每次量约300毫升，黄色稀水样便，当地诊所口服药物治疗，效差。入院前12小时，患者出现意识不清，当地诊所测血糖为2.7mmoI/L，予静推高糖后意识转清醒。1小时前患者再次出现意识不清，呼之不应，立即送至我院，急诊科急血糖2.4mmoI/L，头颅CT平扫排除脑出血。既往患糖尿病10年，平时血糖控制在12mmol/L，近期口服格列吡嗪片，患高血压10年余，平时血压160/90mmHg左右，口服利血平。患脑梗塞3年，无治疗。

入院查体:T35℃ P112次/分，R21次/分 血压 161/78mmHg 昏迷状，被动体位，双肺呼吸音粗，双肺闻及少量痰鸣音，心率126次/分，律不齐，未闻及明显杂音，腹软，肠部叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进，全腹无压痛反应，双足背轻度水肿，双侧巴氏征阳性。

完善检查: BNP375.2pg/mL，肌红蛋白46.11ng/mL，肌钙蛋白<0.1ng/mL，糖化血红蛋白6.6%，D二聚体1.2mg/L，C反应蛋白 172.7mg/L

血钾 2.6mmoL/L 血常规、凝血、肝肾功能正常。

入院诊断:1、低血糖症 2、急性胃肠炎 3、冠心病 快速心房纤颤 4、脑血管意外? 5、脑梗塞后遗症 6、老年白内障

波折的诊治过程

入院当天，补液、补糖、补钾，入院约半小时患者意识转清;硝酸甘油微量泵泵入降压;西地兰静推减慢心室率，入院4小时，心电监护提示转为窦性心律。入院后多次恶心、呕吐、腹泻，止吐、止泻药物应用，效果差。入院12小时后出现发热，体温升至38.2℃，予抗感染药物应用，当天晚上在维持静点葡萄糖情况下仍有低血糖发生，血糖最低降至2.8mmoL/L。

入院后第1天，神志清，精神差，低热，诉恶心、腹胀，全腹叩诊呈鼓音，中上腹部压痛，肠鸣音亢进。急查床旁DR片:肠梗阻，降钙素原 16.9mg/L，血常规提示白细胞、中性粒细胞比例偏高，考滤重症肠源性感染，禁食、胃肠减压、肛管排气、灌肠，抗感染、改善菌群失调及营养支持治疗。但患者夜间仍有恶心、呕吐、腹胀，且较前加重，呼吸急促，间断烦躁，无眠，体温最高38℃，病情进一步加重！

入院后第2天，患者精神差，诉腹胀、腹痛加重，难以耐受，血压高(收缩压达到198mmHg)，心率快(120-140次/分)，糖盐水维持情况下仍有低血糖发生。査体:体温36.9℃，呼吸23次/分，血压 177/61mmHg，端坐位，喉部哮鸣音明显，双肺闻及明显湿性啰音，全腹叩诊鼓音，肠鸣音活跃，中上腹、脐周、右下腹压痛，右下腹肌紧张，双侧巴氏征弱阳性。考虑心功能衰竭，阑尾炎不排除。

请外一科丁峰主任会诊，急查胸部、上、下腹、盆腔CT平扫示:双肺炎症并双侧胸腔积液;阑尾结石并阑尾及阑尾周围炎;充满性胆囊结石并胆囊炎;肠道出血不排除。家属要求保守治疗，立即调整治疗方案:联合两联抗生素输注，加强营养支持，纠正心功能，维持电解质平衡。

入院第3天，精神差，高枕卧位，呼吸稍急促，仍诉腹胀、腹痛，但较昨日稍减轻，血压仍偏高，血糖升高至20.8mmoL/L，全腹叩诊仍为鼓音，腹肌紧张，脐周及右下腹压痛明显，右下腹反跳痛 。诊断:急性阑尾炎、腹膜炎。病情极其危重，隧时有感染性休克、死亡\风险。家属理解并配合治疗，给予血必净清除体内炎症介质及消胀、增加胃肠动力等药物应用。

入院第4天，精神欠佳，诉腹胀、腹痛较前稍减轻，肛管有排气，夜间可间断入眠。査体肺部闻及少量哮鸣音及湿啰音，全腹鼓音，肠鸣音活跃，右下腹压痛、反跳痛，但较前进一步减轻。复查降钙素原 10.5ng/mL，血像仍偏高，继续原方案治疗。

入院第5天，精神较前好转，仍有间断恶心，对症处理有效，胃肠减压引流出墨绿色胃液，口腔出现白色粘珠菌感染，双肺闻及少量哮鸣音，余同前。复查降钙素原:2.4mg/mL(较前明显下降)，予抗真菌治疗，加强口腔护理。

入院第6天，夜间恶心、急躁，对症处理后端坐位可间断入眠，血压偏高，肺部湿啰音较前减少，右下腹压痛较前减轻，右下腹腹肌稍紧张。

入院后第7天，第8天，第9天，微调治疗方案，患者腹胀、腹痛逐渐减轻至消失，复查降钙素原正常，拔除胃管、尿管，搬出重症监护室，巩固治疗，患者及家属开心的笑了。

危重症救治，我们在努力！

学科带头人简介:

张桂清 医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师；洛阳新区人民医院院长助理、心脏重症监护室主任、心内二病区主任。

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心血管内科开展业务:

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