颅内排雷之大脑中动脉瘤

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颅内排雷 之 大脑中动脉瘤

患者郝**，男，55岁，主因“突发头痛、头晕8小时”近日急诊收住天水市第一人民医院神经外科二病区。

神经系统查体: 神志昏睡，对答基本切题，GCS12分，Hunt-Hess 1级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗（+），疼痛刺激四肢可动，具体肌力检查不配合，双侧病理征阳性。

辅助检查: 头颅CT: 蛛网膜下腔出血。头颅CTA: 右侧大脑中动脉M1段分叉处动脉瘤。

诊断: 动脉瘤性蛛网膜下腔出血 右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂。

治疗方案及转归:急诊行“右侧翼点入路大脑中动脉瘤开颅夹闭术”，手术顺利，术后患者恢复良好，术后10天步行出院。

术前头颅CT

（蛛血主要集中在环池、鞍上池及右侧裂和右侧大脑半球脑沟内）

术前头颅CTA

术后头颅CT

大脑中动脉瘤的特点

解 剖:

大脑中动脉（MCA）水平段（M1）自颈内动脉发出后在前穿质底部前外侧朝向侧裂深部走行，直径2.4—4.6mm。其后，在到达岛叶处时改为朝向垂直上方的方向走行（M2），并呈扇形发出分支动脉，逐渐成为皮质动脉。MCA水平段分叉处约80%为双分叉。

大脑中动脉动脉瘤的发生部位:

大脑中动脉动脉瘤约有80%发生于M1分叉处，发生于水平段的颞极动脉或颞前动脉分支等外侧部位者约占8%，发生于M1分叉处远端者中，在第二分叉处者约占4%，在更远端处者约占1%。

通常情况下，大脑中动脉瘤的部分瘤体常隐藏于脑内，尤其常见隐藏于颞叶或前穿质之内，动脉瘤瘤壁与其周围走行的穿通支动脉或血管常常紧密粘连。大脑中动脉瘤多为宽颈形态，并且瘤颈部常累及载瘤动脉的分支动脉，要求在夹闭动脉瘤时血管重建。而当大脑中动脉瘤体积较大甚至巨大时，上述情况更为严重，对紧密粘连部位的剥离或重建载瘤动脉的分支血管等手术操作也相应地更为棘手，此时，手术难度是很高的。

手术要点（动脉瘤及M1段的形态）

除观察动脉瘤的形态之外，还应关注大脑中动脉的角度及长度与动脉瘤之间的关系。当M1段较短并且朝向上方时，手术难度较高，这与动脉瘤的体积大小并无关系。

大脑中动脉M1段的朝向

必须预先了解并掌握大脑中动脉M1段的形态特征才能选择正确的进入轨迹方向，这对于大脑中动脉瘤手术而言是非常重要的。明确M1段是朝向上方型，或是水平型，或是朝向下方型。如下图。

大脑中动脉M1段的长度

为了估计动脉瘤的深度，必须了解M1段的长度。如果M1段较短，则动脉瘤位于侧裂深处；当M1段较长时，则动脉瘤位于侧裂内浅表处。如下图。

根据大脑中动脉M1段的朝向与长度对动脉瘤进行分类

❶对于朝向上方的长M1型大脑中动脉瘤而言，动脉瘤位于侧裂的浅表处，但往往需要在术野的上方才能找到M1段。如下图。

❷对于朝向下方的长M1型大脑中动脉瘤而言，动脉瘤位于侧裂的浅表处，但往往需要在术野下方（术者侧）才能找到M1段。如下图。

对于上述两种类型的大脑中动脉瘤，必须在准确预测M1投影方位的基础之上，再相应地分离侧裂，寻找动脉瘤与载瘤动脉。

❸对于朝向下方的短M1型大脑中动脉瘤，动脉瘤位于侧裂的浅表处，但往往需要在术野的外下方才能找到M1段。需要将侧裂分离展开至颈内动脉处。如下图。

❹对于朝向上方的短M1型大脑中动脉瘤而言，动脉瘤位于侧裂的深处，往往隐藏于额叶内，并且在动脉瘤的近心端有大脑中动脉额支或其他的穿支动脉走行，增加了观察确认动脉瘤的难度，这种类型的大脑中动脉瘤手术是最为复杂的，出现术中或术后并发症的概率也相对高。术中需要术野上方的视野。如下图。