<p> 近日，一位74岁的老年患者以代主诉“ 外伤致右侧胸背部疼痛伴意识障碍10小时 ”由急诊送入我科。</p><p> “坠落伤”。这一刻，大家紧张起来。</p><p><br></p><p> ——————◇◇◇———◇—— </p><p><br></p><p style="text-align: center;"> “ABC”原则初始评估</p><p><br></p><p>A：有无导致气道梗阻或窒息的高危因素</p><p>B：SpO2低于90%？</p><p>C：MAP低于65mmHg？</p><p> 医生组抓主要矛盾，护理团队紧锣密鼓5min内同步：心电监护、静脉通路建立、评估颈部及骨盆护理、留取血标本(血型交叉配血、血常规、凝血常规等)和保温。</p><p> 查体：血压：100/55mmHg，脉搏：124次/分，呼吸：23次/分，SpO2：88%。急性痛苦面容，嗜睡状，头皮颜面部及四肢多处皮肤挫伤，右前臂皮肤肿胀，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约1mm，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，颈项强直，气管居中，右侧胸廓上饱满，右下胸壁皮肤挫伤稍塌陷，右肺上叩诊呈过清音，右侧下叩诊呈浊音，左侧清音，右肺呼吸音较左侧减低，心率：次/分，律齐，腹平坦，全腹腹肌稍紧张，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音1-2次/分，骨盆挤压试验阴性，右下肢可见散在皮下淤斑，右侧上下肢肌力4级，肌张力减低，余未见异常。双侧腱反射减弱，病理征未引出。</p><p><br></p><p>——————◇◇◇————◇——</p><p><br></p> <p style="text-align: center;">辅助检查</p><p style="text-align: center;"><br></p><p><br></p> <p> 影像表现：肺挫伤(双下肺为甚)、血气胸(右侧为甚)、颈部及右侧胸壁皮下气肿、右侧多发肋骨骨折。右侧桡骨远端骨折。</p><p><br></p> <p>影像表现：左侧基底节区出血灶，双侧半卵圆中心稍高密度影，不除外出血</p><p>——————◇◇◇————◇——</p><p> 腹部CT及B超未见异常，动态随观。</p><p>——————◇◇◇————◇——</p><p style="text-align: center;">入 科 诊 断</p><p>坠落伤致多发伤：1)左侧基底节区出血 脑挫伤；2)双下肺创伤性湿肺 血气胸 右侧多发肋骨骨折 右侧胸壁皮下气肿 右颈部皮下气肿；3)右桡骨远端骨折</p> 挽救生命 不遗余力 <p>伤情就是命令。一场高效、快速的集结悄然开始。</p><p> 多学科会诊，若网在纲，有条而不紊，缜密的诊疗计划为患者构筑起生命的最后防线。</p><p>1.颅脑损伤方面：目前无手术指征，优化容量，维持脑灌注压，保证脑氧供，严密观察患者意识、瞳孔情况，必要时持续给予镇痛、镇静，减少脑代谢，脱水降颅压治疗。</p><p>2.呼吸系统方面：予以胸腔闭式引流，胸廓外固定，轴线翻身，防止胸部损伤加重，严观胸腔引流量、性质及皮下气肿范围变化。</p> <p>3.骨折方面：局部骨折患处高分子夹板固定，局部制动，翻身轻柔，避免骨折损伤加重。</p><p>4.肝肾功：轻度的异常的指标考虑应急损伤，暂予以禁饮食，胃肠减压，保肝，抑酶抑酸治疗，动态复查，调整治疗。</p><p>5.留置导尿，记出入量。观察尿液性质。</p><p>6.患者存在多发伤，同时给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。</p><p><br></p><p> </p><p><br></p> 一波三折 坚守希望 <p> 患者于10号晚上突发血氧渐进性下降，指脉氧波动在52%-60%，双肺可闻及大量痰鸣音。</p> <p> 向家属及时告知病情并取得气管插管知情同意后。紧急行经口气管插管接呼吸机辅助通气。</p><p><br></p> <p> 无问日夜，守护生命。终于守住患者生命的最后一道防线。</p><p>7月08日尝试脱机</p><p>7月12日顺利脱机</p><p>7月15日复查胸部及头部CT</p><p>7月15日拔除气管插管</p><p>7月16日拔除右侧胸腔闭式引流管</p><p><br></p><p>——————◇——◇◇——◇——</p><p style="text-align: center;"> 密切监测 不曾放松</p><p><br></p> <p>患者于7月15日好转住普通病房治疗。</p> 诊疗体会 <p> 临床工作中，该类患者占比不在少数。而大多数都是在重症医学科度过最凶险的阶段。对于突发、严重的创伤患者，时间就是生命，完善和高效的创伤救治体系对于改善该类患者的救治效果和预后起到十分关键的作用。</p><p><br></p><p> 1.多发伤诊疗</p><p>多发伤：是指同一致伤因素同时或相继造成一个及以上部位的严重创伤。</p><p>1)CRASHPLANDE评估流程助力临床诊治</p><p>CRASHPIAN的每个字母都代表了需要排查的一个器官。</p><p>C (心脏)、R (呼吸)、A (腹部)、S (脊柱)、H (头颅)、P (骨盆)、L (四肢)、A (血管)、N (神经)。每一个字母所代表的解剖部位均须进行严格筛查。在筛查的方法中，影像学占据了非常重要的地位，但千万不能因此忽略了体格检查，尤其是存在神经损伤的患者。</p><p>2)如何在多发伤诸多伤情中，快速准确地筛查出最危及生命的伤情并及时处理是多发伤处置的重点与难点。最危及生命，需要立即处理的伤情包括一下5个：张力性气胸、急性心包填塞、体表可见的血管破裂或断裂、胸腹盆腔脏器或血管破裂的活动性出血、颅内压进行性升高的重型颅脑损伤。</p><p>2.创伤救治多学科协作诊疗是一个资源共享，优势互补，协作攻关的学科群模式，能让严重创伤，多发伤患者在“黄金时段”内得到迅速、规范、有效的救治，形成病人不动医生动，病人不动信息动，病人不动标准动的综合救治体系，将大大降低严重创伤患者的死亡率及致残率，提高严重创伤患者的救治成功率。</p><p><br></p><p> </p><p><br></p> 后记 <p> 这场关于生命的集结至此暂告一段落。此次该患者能够转危为安也充分体现了我院多学科联合在危重症患者综合救治方面的专业水平。重症医学科全体医护人员也将一如既往，攻坚克难，努力为危重症患者再造福音。 </p>