<p> 作者王金花（重庆新渝医院）、术者：刘杨东教授（重庆医科大学附属第一医院）、助手：赵霞（重庆医科大学附属第一医院）</p> <p>女性患者，52岁，既往高血压史。高位瘘术后1年，前臂肿胀及远端肢体发凉6月。查体：T:36.5℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:183/98mmHg,左侧胸壁见少量浅静脉曲张，左肘窝稍下方见3cm陈旧性瘢痕，吻合口震颤满意扪及，瘘静脉走行区可扪及震颤，以贵要回流静脉明显。左前臂稍肿胀，远端肢体较凉，远端桡动脉未满意扪及。手指压住吻合口静脉端，5分钟后感远端皮温稍微变暖。术前左上肢超声测得吻合口直径9.6mm。</p> <p>术前穿刺肱动脉DSA下造影见：尺桡动脉起始处可见，远端未显影，大量造影剂快速经贵要静脉回流，出现虹吸现象，小部分经穿支、肱静脉回流。吻合口似侧侧吻合，贵要静脉远端闭塞，近段显影良好，但有处狭窄存在。</p> <p>患者病程较长，窃血症状逐渐加重，需要尽早手术干预，常见的方法有 1、动脉闭塞的腔内治疗2、远端桡动脉结扎或栓塞3、瘘管戴戒缩窄及结扎引流静脉中的一条4、缩小吻合口5、利用远端动脉作为流入道动脉进行翻修6、完全结扎或摘除移植物。但对于该特殊病情的患者，上述的方法均不能完美处之。考虑患者中年，病程长，现透析流量较好，想保持原瘘管继续暂时透析，近端重建内瘘，待2周后关闭原内瘘，解决窃血的问题，又避免了临时导管的置入。遂决定创新术式—近端整形重建+狭窄切除整形+一期贵要静脉浅表化。过度透析2 周后再关闭原自体瘘。</p> <p>按术前标记线弧形切开皮肤，保护好神经，显露并游离贵要静脉，可见近端有0.8cm狭窄，扭曲。</p> <p>游离足够长度的贵要静脉，远端离断缝扎。</p> <p>充分液压扩张后，狭窄处仍明显。</p> <p>斜行切除狭窄血管段，6-0普理灵连续缝合血管前后壁。</p> <p>松开近心端止血夹，血管充盈好，吻合口无渗血。</p> <p>确认血管无扭曲后，贵要静脉远端外侧斜剪，6-0普理灵连续缝合外侧壁，保留血管口径5mm（备吻合）</p> <p>游离肱动脉后与贵要静脉吻合成功，吻合口无渗血。</p> <p>妥善保护好神经，松解近端贵要静脉与肱动脉交界处。贵要静脉浅表化，间断缝合皮下脂肪固定。</p> <p>检查无活动性出血，切口下放置引流管外接引流瓶。</p> <p>缝合切口，固定好引流管，触摸贵要静脉震颤良好。</p> <p>透析相关性窃血综合征多见于伴有血管疾病的患者，如糖尿病、血管炎、高血压性血管硬化等。基本机制指由于动静脉内瘘成形术后，血液通过内瘘直接流入低阻力的静脉侧，引起术侧肢体末端血供不足或缺血。多见于内瘘侧侧吻合、端侧吻合的手术方式。常见的治疗方法有：1、动脉闭塞的腔内治疗2、远端桡动脉结扎或栓塞3、瘘管戴戒缩窄及结扎引流静脉中的一条4、缩小吻合口5、利用远端动脉作为流入道动脉进行翻修6、完全结扎或摘除移植内瘘，重建血管通路。案例较特殊且复杂，若按上述方法不能完美处之。创新法保留原内瘘，暂用于过度透析，避免了临时插管对中心静脉的危害。近端建瘘，重新塑形好吻合口，保证了手术疗效；一期贵要静脉浅表化，又缩短了建新瘘成熟的时间，不失为一种较完美的手术方式。作为通路医生，面对日积月累复杂且变异的血管，如何利弊权衡手术方式，如何更好地守护好患者的每一寸血管，我想是我们通路医生追求的最高目标吧！</p>