取材和处理鉴定决定检验结果——微生物与临床息息相关

无忧

今天下午陈老师接到临床大夫的电话，一例肺穿刺，询问病人的情况后，陈老师马上通知我们去CT室，进行床旁接种。在得知大夫高度怀疑感染后，陈老师考虑周全，让我们带好需氧和厌氧装置（组织活检标本非常难得，且量通常较少，要为临床考虑到各种可能的感染情况），接种环，手套后，立即赶到CT室。

赶到CT室门口，陈老师看了医生开的检查，普通培养，厌氧培养，分枝杆菌培养，陈老师建议应该做个革兰和抗酸染色检查，因为革兰染色可以快速判断菌的类型，并且可以评估检验质量，是非常重要的染色方法；抗酸染色对分枝杆菌的检出是必查项目。主管医生听后表示赞同，术后补开医嘱。

陈老师在和主管医生并麻醉师讨论患者情况。看到CT影像，陈老师说，患者烟没少抽吧？（回到实验室后，我们问陈老师怎么知道患者吸烟，陈老师回答，支气管扩张，指套样。陈老师怎么什么都懂啊？我心想）主管大夫表示，患者是个老烟民，有多年吸烟史。（那么我们要考虑到吸烟导致的肺部感染可能有哪些？要做哪些检查项目？）

由于CT引导下穿刺精确度高，对于0.5～1cm的病灶也可在CT导引下成功活检。因此对常规方法未能确诊的肺部结节病变、空洞病变、双肺弥漫性病变及纵隔肺门占位病变，应用CT引导下肺穿刺抽吸和切割针活检能取得较满意结果。尤其直径≤2cm肺部结节活检的准确性较高而并发症较低，可作为肺内孤立性小结节灶定性诊断的首选方法，其操作简单、安全、可靠。

CT图像可见患者右侧肺叶有一结节，这就是此次穿刺的目标物。

随后医生细心安抚，帮助患者去除焦虑情绪， 定位好穿刺点，为患者施行肺组织穿刺。由于肺穿刺的要求高，操作时更应该细心、认真和快速，尽量缩短时间，病人更要密切配合，呼吸应该平稳，不能咳嗽，当然穿刺前更应该接受详细检查，以便医生能正确地定位，提高穿刺的成功率。

第一次现场观摩，还是非常激动的，娴熟的操作，为医生点赞。

取到的珍贵的组织标本，陈老师为其进行床旁接种，确保检出率和准确率。

取到组织后，医生问标本是否够，因为要做原始培养，增菌培养，还要涂片，所以陈老师说还要涂片，刚才取到的接种到平板上培养用。医生又给我们取了一些标本。所以一定要和临床沟通，不然他们也不知道取多少合适。尤其是高度怀疑感染时，应首先送病原检查。

手术最后，医生为患者检查有无气胸等并发症。手术圆满完成，我们的工作也初步完成。

标本带回微生物室后，陈老师研磨处理标本，进行了原始培养，增菌培养，并涂片染色镜检。

涂片结果如下

革兰染色，x1000倍

抗酸染色，x1000倍

瑞氏染色，x1000倍

荧光染色，x200倍

涂片染色未见抗酸杆菌和真菌，可暂时初步排除结核，真菌导致肺结节，不排除肿瘤的可能，如图片所示，怀疑鳞癌，看完革兰染色其实陈老师心里就有底了，所以选了一张组织细胞含量最高的压片做瑞氏染色，就是看细胞，等病理结果出来参考。为陈老师认真负责的敬业态度和专业的标本处理及鉴定点赞！！！

48小时后，血平皿及厌氧培养阴性，病理回报结果为浸润性鳞癌，中—高分化，与涂片染色镜检初步判断结果一致。

总结与改进

这次肺穿刺标本处理，我的收获如下：

1.肺穿刺诊断意义有哪些？

肺穿刺主要是提取组织或者抽吸空洞或支气管腔内的液体进一步检查，明确诊断，其次通过肺穿刺对某些疾病进行治疗，如对一些引流不畅空洞中的脓液进行抽吸，必要时注入药物达到治疗的目的。

肺穿刺是肿瘤诊断的重要手段，也是其他肺部疾病诊断的重要检查手段之一，我们通过肺穿刺可以从肺部病灶中吸取少许细胞或者条状的病变组织来放在显微镜下观察，可以准确的获取病变组织中的细胞成分比例，病原体类型，是否有肿瘤细胞等信息，对于疾病的诊断有一锤定音的诊断价值，比如发现了结核菌就可以诊断肺结核，发现了肿瘤细胞就可以诊断肺癌。

CT 引导经皮肺穿刺活检作为肺部疾病 CT 介入诊断的重要微创检查法，减少了开胸探查，具有定位精准、检出率高、并发症少等优点。

2.标本直接涂片的重要意义？

第一，培养前标本留取质量的评价；

标本留取质量，直接影响细菌的培养结果的准确性。如果在留取过程中被其它部位的常在菌、定植菌群污染，还进行培养鉴定，就会导致病原学诊断上错误，误导临床治疗。所以细菌培养前必需作涂片镜检来评价标本留取质量，只有合格的标本才能进一步进行培养鉴定。

第二，为临床直接提供诊断信息

深部位感染标本，在培养前做革兰涂片染色镜检，如发现菌体淡染、染色不一的革兰阴性杆菌、球杆菌等常为厌氧菌，结合标本来源部位、感观性状(有恶臭、脓血等)向临床回报所见细菌的形态，染色特性并疑为厌氧菌，以便临床快速、正确选择抗厌氧菌药物治疗。

第三，指导培养方向，缩短培养时间

细菌培养前标本涂片染色观察细菌的形态，染色特点，结合标本留取部位和临床初步诊断。初步确认是哪一类细菌，并向这一类细菌方向培养与鉴定。可以直接选用鉴别培养基和专用分离培养基接种分离培养。大大缩短检测时间，避免培养的盲目性。如脑脊液标本涂片染色观察到革兰阴性短小杆菌，则应疑为水磨石嗜血杆菌，直接接种到巧克力平板上培养。尿液标本如涂片见到杆菌则直接接种在亚酸钾平板上分离鉴定。

第四，细菌培养质量控制的重要手段

细菌培养前涂片观察到某细菌，而培养结果为阴性或是培养生长的细菌与涂片观察到的细菌在形态和染色特点上不一致，不能向临床回报该结果，应及时从如下几方面查找原因：①厌氧菌标本采集、运送等技术操作不当，淋球菌等脆弱细菌未及时接种培养，较长时间放置在自然环境中都可造成细菌的死亡，而使培养出现假阴性。②已经应用抗生素治疗的标本中残余抗生素抑制了细菌的生长。③培养基成分比例、pH值等不能达到要求，就不利于细菌的生长，甚至使细菌发生形态、染色性质的变异，另外，培养基所处环境气体成分、温度的变化都会影响细菌的生长。④细菌实验室内消毒不彻底，用过的培养物和培养基不及时处理，操作者无菌操作观念淡薄，可造成实验室内污染。有了培养前标本涂片镜检，就可以及时发现问题，分析原因，解决处理，提高了细菌培养的可信度。（摘自360期刊网《  细菌培养标本涂片镜检的意义》骆永年 梁捷）

第五，操作简单，快速，经济，结果直观，试验条件要求低，可普遍开展。（摘自陈东科《CAP病原学特点及检测方法学介绍》）

3.为什么要进行床旁接种？

标本选择、采集、转运及处理对厌氧菌的检测结果影响很大。由于厌氧菌可出现在哺乳动物的所有黏膜，因此，采集标本时需严格避免定植菌的污染。因此，推荐从深部受伤组织抽吸、刮取及组织活检采集厌氧菌标本。因为厌氧菌对空气中的氧耐受性差，厌氧培养标本必须在隔绝空气的容器中转运（摘自《临床微生物学手册》）。因此，此次综合考虑后，要进行严格的厌氧培养，所以选择了床旁接种。直接接种到厌氧板上，既能保湿，又可以当原始平板使用；同时，避免多次接种造成污染。

4.为什么要制备研磨后组织涂片和组织直接压片两套涂片？

组织压片用于瑞氏染色，可以看到完整的组织细胞结构，以及菌的完整结构，比如菌丝。

5.鳞癌与腺癌对比：

腺癌细胞与鳞状细胞癌相比，更加相对一致。细胞较大，核较大，占细胞的三分之二左右，核浆比值较高。有些胞核偏向一侧，称为“印戒细胞”。有明显的嗜酸性核仁。胞浆内可见空泡，说明有黏液产生。与鳞状细胞癌不同，细胞的界限不清楚。组织学分级有分化好、中等分化或分化差三个级别，大多数为中等分化。

      肺鳞癌主要是由于支气管黏膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤、纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全，最易突变成癌。多见于老年男性，与吸烟密切相关。肺腺癌则与大气环境、肺部疾病、职业因素等有关。多见于女性及不抽烟者，发病年龄小，女性相对多见。（此处摘自进修同事董家丽的总结）

                

 

这次观摩肺穿刺取材以及组织标本的处理，切实地了解到临床与微生物息息相关，微生物找到病原，临床才能针对性用药治疗，同时从事微生物检验不仅需要微生物知识，还要懂疾病相关的临床表现，病理，影像以及药学方面的知识，如今虽然学科分化越来越细，但是需要掌握的知识也越来越综合，每个学科都不能闭门造车，应该加强各学科间的沟通，只有这样才能做出最准确的判断，为患者提供最优质的诊疗方案。下面是7.30下午参加的北京医院关于CAI的MDT，非常震撼，讲者知识经验丰富，都好厉害！！！

以后工作中要改进的地方：

1.分析患者病情，为临床提供全面的标本接种，涂片，培养。

2.涂片要选用多个必要的染色方法。

3.与临床医生提前沟通好，患者情况，需要做哪些检查，大约需要多少标本。

4.继续学习微生物形态及鉴定知识，感染，影像，病理，药学相关知识。

图文编辑：张洁

指导老师：陈东科

陈东科老师简介：

陈东科，男，1961年出生，副主任检验师。就职于北京医院检验科微生物实验室，从事临床微生物学检验工作近三十年，在感染性疾病病原学诊断、病原菌的分离与鉴定、病原微生物形态学、病原菌耐药监测、菌种保存、抗生素药效学研究方面有深入研究。发表论文70余篇，主编专著3部《实用临床微生物学检验与图谱》、《临床微生物学检验图谱（电子图书）》及《实用临床微生物学检验与图谱》（第2版），副主编专著3部，参编专著10部。主持科研课题4项，直接参与课题工作26项。参加国家八五攻关课题《肺心病绿脓假单胞菌感染的发病机理与防治》的研究工作，获北京市科学技术叁等奖1项。获局级新技术奖及成果奖27项。获国家实用新型发明专利2项。受聘为《国家食品药品监督管理局医疗器械技术审评中心》审评专家、《国家创新医疗医疗器械特别审批申请审查专家组》专家、《国家食品药品监督管理总局医疗器械技术器审中心（CMDE）医疗器械技术审评专家咨询委员会》委员、北京大学图书馆《中文核心期刊要目总览》审评专家、《中国医师协会检验医学分会》第三届委员会委员、《中国医师协会检验医学分会老年病检验医学专家委员会》委员、《中国医师协会检验分会微生物质量控制专家委员会》委员、《中华医院感染学杂志》第四届编辑委员会编委、《中国热带医学》杂志第三届编委会委员、《中国抗生素杂志》第十届编辑委员会委员、《临床检验杂志》第六届编辑委员会委员、《临床检验杂志（电子版）》形态学检验专家委员会委员编委、《器械装备协会检验专委会网站学术论坛》编委、《中国医学装备协会临床检验装备技术专业委员会网站学术论坛学术交流栏目》编委小组成员、万方医学网《临床诊疗知识库》感染科疾病专家委员会专家委员、《梅里埃抗感染与实验诊断杂志》编委、《生物梅里埃大学》客座教授，兼任《中华医学杂志》、《中华检验医学杂志》、《中华流行病学杂志》、《临床检验杂志》、《中国抗生素杂志》、《中国热带医学杂志》、《中华老年骨科与康复电子杂志》、《中国计划生育学杂志》审稿专家。被国家卫生计生委合理用药专家委员会聘为《卫生部全国基层医疗机构微生物检测培训项目》（“萌芽”计划）实践培训指导老师及《全国细菌耐药监测网》培训专家。曾经在《微生物之家论坛》（www.clsi.com.cn）里担任多个版块的版主工作。