颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十七回 AI

天坛吕明手术笔记

垂緌饮清露，流响出疏桐。

居高声自远，非是藉秋风。

——虞世南《蝉》

很多同行能够听到我的发声是基于两点，一是鄙人身处的单位平台高高在上，二是各种先进的传播媒介风生水起。所以老虞的咏蝉诗要改改了——居高声自远，也须藉秋风。

一个话题侃了三十六回，是时候结尾了。结尾不回顾文献，不宣讲理论，回归纯粹实战，完整演示四例常见动脉瘤的栓塞过程，聚焦术者必备的两项基本功——微导管塑形和弹簧圈选择。既然是常见手术，又何德何能担当压轴重任呢？如果我说这四例手术引入了时兴的AI（Artificial Intelligence，人工智能）技术，您会不会刮目相看？

例1，男，64岁，因体检发现颅内动脉瘤1个月于2019年7月22日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。脑CTA示左后交通动脉瘤。7月23日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示窄颈后交通动脉瘤，瘤体5.69 mm×7.22 mm，颈宽2.13 mm，属于中型动脉瘤；左后交通动脉延续的大脑后动脉为非胚胎性：

将动脉瘤三维重建信息导入强联智创UKNOW工作站，得出丰富的形态学参数，包括动脉瘤的长（7.27 mm）、宽（6.04 mm）、高（6.46 mm），与DSA三维重建工作站的测量值有少许误差；包括动脉瘤体积（105.6 mm3），是用微积分精确计算的。如果按照多田公式估算，动脉瘤体积为141.8 mm3（7.27×6.04×6.46÷2），跟实际值有较大出入。

拟行双微导管技术栓塞。利用UKNOW工作站模拟双微导管的预期走行和定位： UKNOW工作站根据Echelon-10微导管2:1塑形的特点、微导管的预期走行和定位、载瘤动脉的解剖弯曲，制定塑形针的形状，在UKNOW指导下对第一根Echelon-10微导管（A管）塑形，预期其管头指向瘤腔下方： 在UKNOW指导下对第二根Echelon-10微导管（B管）塑形，预期其管头指向瘤腔上方：

6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴送入左颈内动脉，工作位（左斜40°+瓦20°）路图指示下，两根微导管（先A后B）分别在Synchro-14微导丝引导下轻松超选入瘤腔，管头位置符合预期：

经双微导管交替送入共7枚弹簧圈（具体规格和顺序见视频），指哪儿打哪儿！首枚弹簧圈成篮稳定、厥功至伟，其规格是直径6 mm、长度20 cm，为什么选此规格？请大家回顾第一回书的第二条，何其成功的首尾呼应哉！

术后左颈内动脉工作位及正、侧位造影示左后交通动脉瘤完全闭塞，后交通动脉（红箭）血流动力学闭塞（非血栓性闭塞）；蒙片示弹簧圈铸型致密。术后患者无异常。 还记得那个帮助术者计算动脉瘤栓塞体积比的著名网站吗？ 按照椭圆体近似体积公式计算动脉瘤体积为148.53 mm3，比多田公式的计算值141.8 mm3和实际体积105.6 mm3都偏大。 弹簧圈总体积=24.81+15.83+6.7+4.73=52.07 mm3： 动脉瘤的栓塞体积比=52.07÷105.6=49.3%，即便按照网站计算的动脉瘤体积，栓塞体积比也达到了52.07÷148.53=35.1%，那是相当致密了！ 例2，女，56岁，因体检发现颅内多发动脉瘤半个月于2019年9月13日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。外院脑MRA示左颈内动脉C7段动脉瘤和左小脑上动脉瘤。9月17日行DSA+介入治疗，术前左颈内动脉造影示C7段动脉瘤，左椎动脉造影示左小脑上动脉瘤： 拟一期支架辅助栓塞左颈内动脉C7段动脉瘤，左小脑上动脉瘤留待二期处理。左颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体2.73 mm×4.46 mm×3.70 mm，颈宽4.18 mm，按多田公式估算动脉瘤体积22.52 mm3： 强联智创UKNOW工作站测量，瘤体2.58 mm×4.26 mm×2.41 mm，颈宽4.85 mm，动脉瘤体积30.5 mm3： Echelon-10微导管的AI塑形： Echelon-10微导管按照UKNOW指示实施的实际塑形： NEUROFORM EZ支架（4.5-15）辅助弹簧圈完全栓塞动脉瘤，手术过程见视频： 三枚Target弹簧圈（360 ULTRA-2.5-4，360 ULTRA-2-4，360 NANO-1-2）的总体积是5.07 mm3。按UKNOW工作站测量的动脉瘤体积，栓塞体积比=5.07÷30.5=16.6%；按多田公式估算的动脉瘤体积，栓塞体积比=5.07÷22.52=22.5%，参照30%的致密栓塞标准还有差距： 受疫情影响，患者于术后10个月（2020年7月7日）才获得二期手术。在处理左小脑上动脉瘤之前，先行左颈内动脉造影复查，显示C7段动脉瘤完全闭塞，无复发迹象： 接茬儿处理左小脑上动脉瘤，应用EnterPrise支架（4.5-14）辅助弹簧圈完全栓塞该瘤，因与本回书的AI主题无关，故一图带过，不赘述： 例3，女，56岁，破裂性左前交通动脉瘤栓塞术后4个月，今为二期栓塞左垂体上动脉瘤于2019年9月23日再次收入院。查体无阳性体征。于9月26日行DSA+介入治疗，术前左颈内动脉造影示左前交通动脉瘤愈合好，无复发： 左颈内动脉造影三维重建测量左垂体上动脉瘤，瘤体2.19 mm×4.00 mm，颈宽3.31 mm，虹吸弯直径2.48-3.23 mm： 强联智创UKNOW工作站测量，瘤体3.82 mm×4.40 mm×3.62 mm，颈宽5.28 mm，动脉瘤体积22.4 mm3（感觉数值有出入，偏大）： 强联智创UKNOW工作站制订的Echelon-10微导管的AI模拟塑形： Echelon-10微导管的真实塑形： LVIS支架（3.5-15）辅助弹簧圈完全栓塞动脉瘤，手术过程见视频： 共填入4枚弹簧圈（Target 360 ULTRA-2-4，Target 360 NANO-1.5-3，APB-1.5-2-3D-ES，APB-1-3-3D-ES），总体积是6.51 mm3，栓塞体积比=6.51÷22.4=29.06%，接近致密栓塞标准：

术后8个月（2020年5月21日）复查DSA，左颈内动脉造影示前交通动脉瘤和垂体上动脉瘤均愈合良好，无复发：

例4，女，51岁，因体检发现颅内动脉瘤50天于2019年9月23日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑MRA示左颈内动脉眼动脉段动脉瘤： 9月26日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影三维重建示眼动脉段动脉瘤，瘤体6.36 mm×5.84 mm×8.16 mm，颈宽5.20 mm，按多田公式估算动脉瘤体积151.54 mm3；虹吸弯直径3.22-3.86 mm，瘤颈处载瘤动脉扩张，直径4.51 mm： 强联智创UKNOW工作站测量，瘤体6.50 mm×7.20 mm×6.15 mm，颈宽6.50 mm，动脉瘤体积157.3 mm3：

拟行LVIS支架（3.5-20）结合双微导管技术栓塞。两根Echelon-10微导管（A管和B管）的AI塑形和真实塑形：

手术过程见视频： A管和B管超选入瘤腔后，管头位置符合预期，共计送入6枚弹簧圈，总体积为48.22 mm3，栓塞体积比30.65%，勉强够致密栓塞的标准： 术后患者无异常，期待远期随访结果。

话说到这里，整部书进入尾声，然口若悬河已一年，断不能草草收场。曲终人莫散，余音也铿锵，绕梁何所似，下回听端详。