<p>郑氏刀刀:</p><p>各位老师，这两天家里事比较忙，没有对该病例进行解读，今天抽空简单再看一下这例</p><p>20岁的男性，左侧肾上腺区孤立性结节，比较小，无明显侵犯，坏死囊变及出血</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>肾上腺来源问题不大</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>箭头指的是纤维结缔组织包膜比较完整，肿瘤细胞没有侵犯到周围（至少图片给的是这样）</p><p>肿瘤细胞弥漫性分布，细胞核有一定异性型，有的核大深染</p><p>病理提示透明细胞小于10%，透明细胞因为胞质内富含脂质，脂质在切片过程中被有机溶剂溶解了，所以不染色，故呈透明样，提示富含脂质，这在肾上腺组织和腺瘤，部分高分化皮质癌可见，因为需要合成激素，所以需要脂质这种原材料＜10，那么脂质含量是很少的，也许在MR上也看不到，自然CT密度也不会很低</p><p>包膜完整，所以周边清晰，没表现出恶性征信，又不够大，想诊断出皮质癌，确实很难。我们能诊断它长大时候的样子，但是小时候我们不容易认出来，但是某些细节也许有帮助</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>首先我们看看肾上腺强化的特点，一般是很明显，因为是内分泌器官，分泌的激素要想高效快速参与到血液循环，就必须要有丰富的血管才行</p><p>比如甲状腺，胰腺，强化都很明显</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>看看肾上腺的病理图，分皮质（球状带，束状带，网状带）和髓质，含有丰富的毛细血管，而且通透性高，不少是有孔毛细血管，网格状红色的就是毛细血管（蓝箭头）</p><p>所以强化明显是有原因的</p><p>再来看看病灶</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>画的圈CT值是 35、60、76、80，看这组数据，以为是延迟强化的，部分有填充，自然会想到是延迟渐进性强化，又有可以高强化和低强化的区域，所以大部分老师考虑了神经鞘瘤</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>我们看看圈圈画在了哪里</p><p>静脉期，把一部分高强化的区域和低强化的区域一起包进去了，所以静脉期强化貌似不是很厉害，但是看最高值</p><p>静脉期是138，延迟期是118</p><p>这就提示圈圈内高强化的区域其实在静脉期是峰期，延迟是减退的，这部分肉眼看面积占主导。而原本低强化的区域，延迟期更明显，面积较小</p><p>我们肉眼也可以观察到，静脉期显然要更明显</p><p>这点就不符合神经鞘瘤了，神经鞘瘤的A区是延迟期最明显，因为A区是富梭形细胞，细胞间隙窄且扭曲，造影剂渗透很慢，往往延迟期造影剂会滞留的更多</p><p>再看和肾上腺强化的对比</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>强化程度会偏弱，但是比较接近，强化方式也有点相近</p><p>富血供肿瘤问题不大</p><p>指的是高强化的区域，富血供肿瘤，而且这种强化方式我们常规会考虑是皮质或者髓质的结节样增生，腺瘤，腺癌，嗜铬细胞瘤，少见的有血管瘤等</p><p>结节样增生很少会超过1cm，而且强化多均匀，可以先不考虑</p><p>腺瘤，腺癌，嗜铬细胞瘤貌似都可以有类似的强化</p> <p>郑氏刀刀:</p><p>上面那例是腺瘤，排列方式跟细胞形态跟束状带类似，含有明显的透明细胞，所以有脂质，MR同反相位可鉴别出来。当然还可以是弥漫性，片状，小梁状这些排列方式</p><p>细胞核相对一致，核分裂像和异性型很少见，诊断腺瘤，是问题不大</p><p>也是富含毛细血管网，通常造影剂进的比较快，退的也比较快，这是典型的表现，但也有其他表现，比如慢进慢出</p><p>但是一般腺瘤强化会均匀，除非是出血，脂质多又不均等</p><p>当然腺瘤可以有粘液变性，但是相对少</p><p>先诊断一下延迟强化的那一块是什么，多是考虑肿瘤发生了变性，血管少了，细胞少了，比如粘液变性，纤维化。</p><p>但是病理没提，只能是猜测，可能是发生了粘液变性或者纤维化。</p><p>腺瘤一般比较少出现，但是基于腺瘤发病率相对高，出现的机会可能会比某些肿瘤多</p><p>接着是腺癌，如果很大，分叶，坏死，明显的出血，粘液变，我们会诊断腺癌。但是早期的，高分化，低级别的，我们有时候就困难了</p><p>有时候很小，很容易就误诊为腺瘤了，病理有时候都不好分</p><p>不过对于腺瘤，这种不均匀的强化（粘液变或纤维化）比较少见，是要打个问号，不太放心</p><p>嗜铬细胞瘤少见表现也可以类似，但是没看到明显的血窦样强化，强化程度不够（也可以有），也没有典型的出血囊变，临床也没有支持的高血压，一般不会优先考虑</p><p>转移瘤的话，没有典型坏死，环状强化，多发，又年轻，没有肿瘤病史，一般不会去考虑，但是可以怀疑一下</p><p>其他的富血供肿瘤个人感觉，在不能排除上面三种肿瘤的情况下一般不会去优先考虑</p><p><br></p><p>以上是个人观点，今后遇到年纪小的，类似的或者像丁老师分享的那样，皮质癌要考虑，需要找更多证据去证明或者排除。边忙边发，所以有点慢</p>