全员参与持续整改- -总医院冲刺“二甲复审”工作进行时（二期）

院办

现阶段，总医院围绕“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”十六字方针，严格对照《二级综合医院评审标准实施细则》要求，广泛运用PDCA质量管理方法，以科室自查找问题、盘家底；以部门间交叉检查挑毛病、揭长短；以6个内审小组查不足、促改进；以专家指导纠偏差、评效果。通过查看现场、审核资料、查阅台账、人员访谈、个案追踪、现场考核、回头看等方式，对科室管理、医疗核心制度、医疗质量与安全、技术水平、医院感控、药事管理、护理管理、医德医风、传染病慢病等方面进行车轮式、多维度、全方位的检查、评估、督导，实现医院医疗服务质量全面提升。全院20个临床科室、10个医技部门、23个职能部门科室均接受多次督导检查，访谈职工600余人次，查阅病历600余份，检查医疗设备650台、消防设施500余台，落实整改措施100余项。              开展PDCA循环大赛，全面提升医疗技术水平和科学管理水平。来自全院各系统的十五名选手们结合自身实际工作，有的聚焦医疗行为规范，有的关注患者就诊体验，有的着眼不良事件发生，内容涵盖了医疗管理、药事管理、服务管理、行政管理等诸多方面。在汇报过程中，选手们或从大处立意，或从细微处着手，结合质量管理工具应用，让大家充分感受到了计划( Plan)-执行( Do) -检查( Check)-处理( Action)对提升医院质量和安全的魅力。                每个人都为二甲复审承担着一份责任，大家一起努力，在演练中你问我答，在操作中你学我帮，在背书中你背我检，共同学习，共同提高，以最好的状态迎接复审。        根据阶段工作进度，成立总医院内审领导小组，下设1个指导组和医疗医技、护理、感控、综合管理暨保障、财务价格、药事等6个内审组。按照“资料查阅、调取病历、实地查看、抽查访谈、抽查考核”的评审流程，深入各科室全面逐条审查并制作PPT课件反馈，撰写内审分析报告。        强基固本，持续提升医疗质量。从加强医疗质量、提高医疗安全、强化医德医风、优化服务水平等方面着手，加强依法执业管理、强化医疗核心制度落实和规范化诊疗、加强对紧缺专业人才的培养力度，充分保障医院技术专业的完整性。      举行新冠肺炎疫情防控实战演练       煤气泄漏演练     消防演练        加强管理，护理专业建设取得新进展；热忱创新，优质护理服务工作取得新进展；言传身教，人才队伍建设取得新进展。修订完善各项规章制度和护理质量评价标准，率先推进管理工具应用，加强护理人员培训考核，制定三基三严培训计划并认真落实，成立了十一个专业护理学组，护理质量稳步提升。扎实推进优质护理服务，推行个人分包和小组分包相结合的责任制整体护理工作模式，以病人为中心，夯实基础护理，加强健康宣教，丰富科室微信公众号内容，提高患者满意度。              院感防控，多措并举再加强。印发《医院感染预防与控制应知应会手册》、《医院感染预防与控制管理各项操作与清洁消毒流程》；择优选拔感控督导员，负责监督感控防控各项制度、措施的落实；开展全院感控隐患排查工作，对全体职工进行手卫生知识培训；举行院感爆发演练与职业暴露演练。        专家指导纠偏差，促改进。        安装合理用药、抗生素管理系统，通过信息系统实现药事管理的动态监管，提高数据的真实性和可靠性，建立信息整合与共享机制，提高药事管理工作的临床参与度，为合理用药提供更多的支持，进而提高服务效能。  同时对中西药库进行了统一整合、更换药库货架、添置药品专用冷藏柜；对中药煎药室进行了彻底改造。        严格落实食源性疾病、传染性疾病报告制度；进一步完善病媒生物防制、控烟相关制度；对辖区残疾居民制定个性化签约服务包，上门更换胃管，对长期卧床居民提供所需医疗服务，解决居民实际困难。开展健康教育大讲堂，入贫困村科普疾病防治知识。凸显公共卫生服务职能。       对库房物品进行合理调配整顿。        复审是医院整体的大工程，是对医院技术水平、医疗服务水平、综合管理水平的一次综合展示；是对医德医风、精神风貌、工作能力的一次全面大检阅；是对加强医院内涵建设，规范医院内部管理，提升医院综合实力和社会形象，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的新要求。在这个过程中，我们加班加点，我们查缺补漏，我们锤炼知识技巧，我们挖掘自身潜力，理论与实践的碰撞让我们的管理制度更加完善，留存的资料更加合理规范，工作流程更加科学标准，各类管理工具应用得心应手......在冲刺迎检的关键阶段，我们要凝心聚力、全员参与，巩固成绩，全面整改，促进我院二甲复审顺利通过！