熟能生巧

新余市新钢中心医院 成洁

时光匆匆，我已迎来了进修的最后章程——内瘘小组！今日是我第二次参加湘雅二院肾内科早瘘会，没有了第一次的茫然紧张，也没有了第一次害羞生涩，内心却转变成了激动欣喜与专心致志！
今日听李军师傅一席话，又让我明白他的人生信念不但有“用心用情对待每一位患者，对待自己每一件事情”，还有“熟能生巧”的执着！就因为勤能补拙，所以无数次触摸血管，B超下查看血管，无数次打开病人的手臂完成手术，练就了他处理内瘘血管的十八班武艺。
不信，您往下看！
问题1：“H”型血管需不需要扎断？
这是没有固定答案的一道题。需要无数次实践去总结一个相对合理的答案！总的来说，在吻合口附近看得到的分支，特别是影响内瘘角度的一定得扎，若能引起较大的分流，也可扎断，若近心端和远心端震颤都好，则可不扎，不扎的好处在于若近心端闭塞，远心端仍可成为另一通路继续使用！
问题2：动脉、静脉血管条件都好，吻合口也可，术后流量不行，原因为何？
a.动脉压力不够，收缩压在110mmHg时，内瘘发育大多不好，收缩压维持在140-160mmHg时，内瘘发育最好，故建议血压低的患者不宜做瘘！
b.静脉增后，狭窄！
问题3：动静脉内瘘流量不行，一定每次都溶栓吗？为什么PTA术前也一定需要溶栓？溶栓的适合时机、部位？
溶栓大多以失败告终。个人建议：做好既往的每一次透析时血流量情况的资料收集，才能更好地了解此次血流量不足的原因，每一次遇到问题，我们都用B超去了解血管情况，B超打多了，进行相互对比，经验慢慢得到积累，就能知道血流量不足的真正原因，相信也不是每次血流量不足时都要进行溶栓治疗！李军教授总结：较软的，粗，有弹性的血管，溶栓一般能溶通。越细越硬的血管难溶通！
溶栓的时机一般不超过2周，因为新鲜血栓机化的时间为2周，溶栓的部位一般为近心端内瘘口处！
问题4：手术切口方向的选择？
与动静脉之间距离有关，越远越横，越近越纵。
问题5：内瘘出血如何处理？
首先看凝血功能，看药物使用情况；其次看吻合手术口，若小渗血可不用打开，如果术后血流速度快，张力大，一定要打开，避免后期假性动脉瘤形成；如果不是吻合口或静脉分支出血，不是动脉出血，内瘘压力足够，震颤可，可压迫止血！
小小的问题，细致地总结，非常感谢李军教授，以及肾内2区三位老师耐心地教导，让我在这两周的学习时间里受益匪浅，相信在未来的学习中，我会更上一层楼！