晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。 <p> 肝血管瘤：是肝脏最常见良性肿瘤，发病率约为1.5% ，男女比例约为 1.3:1，可发生于任何年龄，高发年龄段为 40 ～ 60岁，约占58% 。根据肿瘤含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。目前人们谈“瘤”色变，常常与“癌”相提并论，其实肝血管瘤无明显恶变表现及倾向。</p> <p><b>病例：</b>患者女，62岁。2009年发现肝右叶巨大血管瘤，曾于2009年12月在我科行介入治疗1次。术后未复查。2017年7月出现右腹部憋胀，就诊于当地医院，行腹部彩超提示：腹水，肝脏占位。为求进一步治疗就诊于北京某医院，行相关检查考虑：肝巨大血管瘤导致门静脉高压、腹水。予利尿（呋塞米40mg 1次/天，螺内酯100mg 1次/天）、对症等治疗，症状有所好转。后规律复查。2019年8月于我院复查腹部核磁提示：肝右叶巨大血管瘤介入术后改变；肝中、右静脉及门静脉右支未显影；肝左叶多发血管瘤。</p><p><b>查体：</b>腹部膨隆，腹部质韧，全腹无压痛，无反跳痛，肝边界不清，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。</p><p><b>诊断：</b>1.肝右叶巨大血管瘤；2.肝左叶弥漫性血管瘤。</p><p><br></p> <p> 腹部核磁提示：肝右叶巨大血管瘤，大小约256×162×126mm，肝左叶弥漫血管瘤。</p> <p> 静脉造影：下腔静脉未见明显受压，前向血流尚好。肝左静脉显影良好，未见异常。肝中静脉纤细，呈受压改变。未探及肝右静脉。</p><p> 分析：患者2017年出现腹水，考虑为肝右叶血管瘤压迫肝右、肝中静脉，致类似布加综合征的症状而出现腹水。</p> <p> 间接门静脉造影：门静脉为向肝血流，门静脉左支显影良好，门静脉右支未显影。</p> <p> 肝动脉造影：肝左叶弥漫性血窦显影，肝右叶巨大血窦显影，呈“早出晚归”表现。</p> <p><b>介入方案：</b>1.肝脏巨大血管瘤，为避免术后严重并发症发生，拟分次栓塞。2.肝右叶巨大血管瘤，门静脉右支未显影，肝右叶功能基本“废置”，故决定栓塞肝右叶血管瘤。</p><p><b>术前评估：</b>ECOG评分1分。肝功能 白蛋白44g/L，总胆红素28umol/L，PT11.8秒，腹水 无。无肝性脑病。Child-Pugh评分5分，A级。</p> <p> 2019年8月23日行介入治疗 将导管超选择置于肝右动脉，予平阳霉素16mg+碘化油20ml行栓塞治疗。</p> <p> 碘油沉积良好。</p> <p> 术后右上腹疼痛，可耐受，当天晚上体温39.5℃，予对症治疗，术后第二日体温36.7℃，无恶心、呕吐等症状。3日后出院。</p> <p> 2019年11月腹部核磁提示：肝右叶巨大血管瘤，大小约199×159×118mm，较前减小。</p><p> 临床症状：仍有腹部憋胀感，较前略有好转。无腹痛症状。</p><p> 调整利尿剂：呋塞米20mg，螺内酯40mg。</p> <p> 2019年11月6日再次经导管予肝右叶血管瘤平阳霉素16mg+碘化油20ml行栓塞治疗。</p><p><br></p> <p> 术后仍有发热、腹部疼痛症状，经对症治疗，2日后症状基本缓解。</p> <p> 2020年6月腹部核磁提示：肝右叶巨大血管瘤，大小约149×144×102mm，较前明显减小。</p><p> 临床症状：腹部憋胀感已明显缓解。</p><p> 调整利尿剂：螺内酯改为40mg。停呋塞米。</p> <p> 2020年6月18日造影见肝右叶血管瘤明显减小，予平阳霉素8mg+碘化油10ml行栓塞治疗。</p><p><br></p> <p> 术后栓塞后综合征较轻，第二日出院。嘱其3月后复查腹部核磁，评估疗效。</p><p> 调整利尿剂：停螺内酯。</p> <p> <b>肝血管瘤治疗适应证：</b>干预指征尚无统一标准。目前一般认为：①瘤体直径＞5 cm；②肝血管瘤引起腹痛、腹胀、消化不良等不适症状，或致其它并发症如梗阻性黄疸、门静脉高压、布加综合征等；③瘤体持续快速增长 一般观点认为：每年增速直径＞ 2 cm 的情况为快速增长；④不能明确排除肝脏恶性肿瘤；⑤有严重心理负担。 另外肝血管瘤可发生破裂出血，病死率高达 35%，是外科手术的绝对适应证。但Medline 数据 库 1898 －2010 年的文献资料显示: 共有 97 例肝血管瘤破裂出血的报道，其中自发性破裂出血 46 例，提示其极为罕见。2019年版《肝血管瘤的诊断和治疗多学科专家共识》中还提及需预防性治疗的肝血管瘤：(1) 当准备怀孕的妇女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能导致瘤体快速增长进而影响胎儿发育或引起破裂出血。(2) 肝血管瘤巨大，突出到肋弓以外且患者较瘦弱，腹部可扪及瘤体。(3) 巨大肝血管瘤患者是重体力劳动者或运动员等情况。</p><p> <b>肝血管瘤的治疗方式：</b>传统有外科手术治疗；目前随着介入放射学的发展，包括经肝动脉途径栓塞治疗、经皮穿刺瘤体直接注射硬化治疗、经皮肝穿局部热消融治疗等方法。</p><p> <b>经导管肝动脉栓塞术（TAE）</b> 因肝血管瘤几乎完全为肝动脉供血（门静脉供血极其罕见），故肝动脉栓塞为治疗肝血管瘤最常用的一种微创治疗方法，具有疗效肯定、成功率高、复发率低等优点。栓塞剂选择：平阳霉素(或博莱霉素)+碘油（1:1混合）；PVA颗粒。多篇文献表明平阳霉素(或博莱霉素)+碘油在疗效上明显优于PVA颗粒。因为平阳霉素是一种抗肿瘤抗生素，同时也是血管硬化剂，具有破坏血管内皮细胞，抑制内皮细胞再生并产生纤维化的作用。碘化油可沉积在肝血管瘤瘤体内，可作为良好的载体将平阳霉素送达瘤体内，持续发挥作用。</p><p> 总之，肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。若需要干预治疗时，介入治疗为目前首先治疗方法。</p><p> </p> 附：成人肝血管瘤治疗路径图 n为肝血管瘤数目；RF为肝血管瘤危险因素： (－) 为无;；（+）为有。