颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十六回 弹簧圈保护技术

天坛吕明手术笔记

三十遴骁勇，从军事北荒。

流星飞玉弹，宝剑落秋霜。

书角吹杨柳，金山险马当。

长驱空朔漠，驰捷报明王。

——张玉娘《从军行》

我的神经介入专科生涯始自而立，十余年从军行，装备越来越精，同僚越来越众，队伍日益壮大。眼看着前浪方兴未艾，后浪汹涌澎湃，我愿意做个夹心浪，随波逐流，无问西东。

支架或球囊辅助技术目前是介入治疗颅内宽颈动脉瘤的常规技术。所谓弹簧圈保护技术（Coil-protecting technique，CPT），即应用弹簧圈代替支架或球囊保护瘤颈，达到致密栓塞瘤腔并保护载瘤动脉的目的，其适应症比较窄，只适合小或微小宽颈动脉瘤，属于用途局促的非常规技术。第三十二回书在讨论“经典成篮技术”时曾对CPT一笔带过，今举例详细说明。

例1，女，69岁，因突发头痛、呕吐伴一过性意识丧失4天于2015年2月3日收入院。既往体健。查体：颈强4横指，余无明显阳性体征。脑CT（2月2日）示少量SAH、脑室枕角积血： CTA示双侧后交通动脉瘤并胚胎性大脑后动脉： 2月9日行介入治疗，因无法确认责任动脉瘤，故计划一期处理双侧后交通动脉瘤。先处理右侧较大的动脉瘤，术前右颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体4.41 mm×7.21 mm，颈宽6.38 mm： 双微导管栓塞右后交通动脉瘤，因与CPT无涉，故不赘述： 接着处理左侧较小的动脉瘤，术前左颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体2.97 mm×4.20 mm，颈宽3.24 mm，瘤顶部子瘤形成： 该瘤为相对宽颈，完全位于左后交通动脉壶腹，远续胚胎性大脑后动脉。后交通动脉跟颈内动脉C1段几乎呈平行返折成角，球囊或支架系统很难超选入后交通动脉对其提供保护，故
计划采取双微导管技术栓塞。左颈内动脉工作位（左斜44°）路图指示下，第一根微导管（Echelon-10，头端45度预塑形）在Traxcess-14微导丝引导下超选入瘤顶部，接近子瘤；经该微导管送入第一枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），填入子瘤：
第二根微导管（Headway-17，头端塑成C形）在Traxcess-14微导丝引导下超选入母瘤中央，经该微导管送入第二枚弹簧圈（Orbit-2.5-3.5-MINI COMPLEX FILL），但该弹簧圈游离在瘤颈处，无法稳定于母瘤跟第一枚弹簧圈形成纠缠： 随机应变，CPT是时候崭露头角了，第二枚弹簧圈不解脱，留置于瘤颈处作为保护弹簧圈；经第一根微导管依次送入4枚弹簧圈（QC-2-4-3D，MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），每送入一枚弹簧圈，均回收第二根微导管内的保护弹簧圈，视填塞弹簧圈稳定再解脱之。在保护弹簧圈对瘤颈的封堵下，这4枚填塞弹簧圈均稳定于母瘤内： 动脉瘤填塞满意后撤离保护弹簧圈： 术后左颈内动脉工作位及正、侧位造影示动脉瘤完全闭塞，后交通动脉畅通，蒙片可见弹簧圈在子瘤和母瘤内铸型致密： 术后左颈内动脉造影双容积三维重建显示，动脉瘤被牢牢“封印”，后交通动脉壶腹被精准“结界”： 左后交通动脉瘤共计消耗6枚弹簧圈，5枚填入体内，1枚作为保护弹簧圈在完成任务后撤离。6枚弹簧圈的输送顺序和作用如下，体现了手术思路： 患者术后恢复顺利。2020年7月10日电话随访，年届74岁的患者正常生活。 例2，女，56岁，因突发头痛3天于2015年2月19日收入院。高血压病史。神经系统查体示颈强直两横指，余无阳性体征。脑CT（2月18日）示少量SAH： 入院后患方要求保守治疗，于3月3日突发一过性意识丧失伴呕吐，复查脑CT示再出血，右侧居多： 遂当日急诊行脑DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示右大脑中动脉分叉部微小动脉瘤，大小1.75 mm×2.20 mm，颈宽1.89 mm： 原计划单微导管栓塞。6F导引导管进入右颈内动脉，工作位（右斜17°+汤28°）路图指示下，Traxcess-14微导丝携第一根Echelon-10微导管（头端塑成S形）超选入瘤腔，填入首枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），感觉圈在瘤腔内“晃荡”，不敢贸然解脱。如果改行球囊或支架辅助栓塞，则担心因动脉瘤过小，球囊或支架限制微导管头的摆动和回退将增加瘤壁穿破风险，遂决定改行双微导管栓塞。Traxcess-14微导丝携第二根Echelon-10微导管（头端塑成S形）送入右中动脉M1段，但由于第一根微导管的阻挡无法超选入瘤腔，遂将第二根微导管的管头抵住瘤颈口： 计划不如变化，CPT是时候大显身手了，经第二根Echelon-10送入保护弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），头半段（1 cm）送入瘤颈起封堵作用，尾半段（1 cm）滞留于微导管内： 在保护弹簧圈对瘤颈的封堵下，解脱第一根Echelon-10内的首枚弹簧圈，经第一根Echelon-10继续送入微弹簧圈填塞瘤腔： 经第一根Echelon-10向瘤腔内共计送入6枚微弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical），瘤腔填塞致密，管头被踢出；缓慢撤离第二根Echelon-10内的保护弹簧圈后，再解脱第一根Echelon-10内的收尾弹簧圈： 术后右颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通；蒙片示瘤腔内弹簧圈铸型致密，收尾弹簧圈的尾端约1 mm甩出，不随血流漂动，不影响血流： 术后右颈内动脉正、侧位和三维旋转造影，Perfect！ 术后患者恢复顺利。术后两个多月（2015年5月14日）门诊复查脑CTA未见明显异常： 例3，女，48岁，体检发现双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，右侧动脉瘤于2015年3月30日行开颅夹闭，术后患者无异常。左侧动脉瘤于2015年4月25日行介入治疗。术前左颈内动脉造影示左中动脉分叉部动脉瘤，大小3.4 mm×3.6 mm，颈宽3.1 mm，瘤颈主要累及分叉后下干： 原计划应用Solitaire支架辅助栓塞，支架置于分叉后下干，但下干与M1段主干成角锐利，携带Rebar-18支架导管的Synchro-14微导丝只能超选入下干起始部，无法越过动脉瘤抵达下干远心端，遂将Rebar-18置于瘤开口，拟改行CPT： 左颈内动脉工作位（右斜58°+瓦6°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管（头端塑成C形）进入瘤腔；经Rebar-18送入保护弹簧圈（QC-2-6-3D，红箭），在下干起始部成篮，封堵瘤开口；经Echelon-10送入两枚弹簧圈（QC-3-4-3D，QC-3-6-3D），此时回收保护弹簧圈，见瘤腔内的弹簧圈稳定，无外逸；再次送出保护弹簧圈封堵瘤开口，继续经Echelon-10送入两枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），见瘤腔栓塞满意： 小心、缓慢回收保护弹簧圈入Rebar-18内，见瘤腔内的弹簧圈铸型稳定，有一个环突至下干起始部，位置稳定，不随血流漂动： 收工，撤离Rebar-18及其内的保护弹簧圈；解脱Echelon-10内的收尾弹簧圈，撤离Echelon-10。术后左颈内动脉斜位（右斜73°）造影示动脉瘤完全闭塞，左中动脉分叉后两干畅通；蒙片可见弹簧圈在瘤腔内铸型致密，有一个环突至下干起始部，不随血流漂动，不影响下干血流： 术后左颈内动脉正、侧位造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉分支畅通；蒙片可见弹簧圈在瘤腔内的铸型及对侧中动脉分叉处的动脉瘤夹： 术后患者无异常。术后1年（2016年5月6日）行脑CTA复查，双侧中动脉分叉部动脉瘤均未见复发，载瘤动脉分支畅通：

以上三例所呈现的CPT，都是支架或球囊辅助甚至常规双微导管技术难以实施时的灵机一动、改弦易辙之举，似不得已而为之，却出奇制胜。CPT实际上是一种变通的双微导管技术，即一根微导管置于瘤颈处的载瘤动脉内用于输送“保护”弹簧圈，另一根微导管置于瘤腔内用于输送“填塞”弹簧圈。保护弹簧圈的作用是封闭瘤颈，防止填塞弹簧圈突入载瘤动脉。由于保护弹簧圈输送容易，定位性和可控性强；材质柔软，对载瘤动脉刺激小；保护过程中不阻断载瘤动脉血流；栓塞完成后即回撤，不在载瘤动脉内遗留永久性异物，故CPT对于累及细管径动脉（如后交通动脉、中动脉、前动脉等分支动脉）的宽颈小动脉瘤是一种有优势的操作选择。例1为后交通动脉壶腹上的宽颈小动脉瘤，后交通动脉跟颈内动脉C1段几乎呈平行返折成角，故球囊或支架系统很难进入后交通动脉，而弹簧圈保护技术简单易行，在致密栓塞动脉瘤的同时成功保全了为胚胎性大脑后动脉供血的后交通动脉。例2为中动脉分叉部微小宽颈动脉瘤，球囊或支架辅助栓塞会限制微导管头在瘤腔内的移动导致动脉瘤破裂风险增加，而弹簧圈保护技术则能有效杜绝该弊端。例3亦为中动脉分叉部宽颈动脉瘤，瘤颈主要累及M1段分叉后下干，而下干与M1段水平段成角锐利，支架导管曾反复尝试无法进入下干，转而应用弹簧圈保护技术则顺利达到完全栓塞动脉瘤并保留下干的目的。

应用CPT有规可循，一是严格掌握适应症——起源于细管径动脉（如后交通动脉、中动脉、前动脉等分支动脉）的宽颈小动脉瘤。弹簧圈是无法对粗管径载瘤动脉（如颈内动脉、椎基底动脉等主干动脉）进行有效保护的。对于瘤颈过宽的动脉瘤，如绝对宽颈动脉瘤，或颈体比＞1:1的相对宽颈动脉瘤，弹簧圈保护技术也是不可靠的，仍以支架辅助栓塞为妥。二是关于保护弹簧圈的规格选择，由于载瘤动脉为直径2-3mm的细管径动脉，故保护弹簧圈多选取直径2或2.5mm的三维型，以强生的Orbit Complex弹簧圈为宜，因其“抱团”性佳、支撑力足够，且不易跟栓塞弹簧圈缠绕。保护弹簧圈的长度选择宁长勿短，选长了完全可以只出头一部分。三是注意操作细节，每送入一枚填塞弹簧圈，都要小心回收保护弹簧圈，视填塞弹簧圈无移位才能解脱。CPT也有一定风险，若保护不力可能出现填塞弹簧圈移位累及载瘤动脉的情况，且一旦出现难于用支架补救，有例为证：

例4，女，55岁，体检发现颅内动脉瘤1周于2018年10月29日收入院。高血压病史。神经系统查体阴性。脑CTA示左大脑中动脉分叉部动脉瘤。于2018年10月31日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示左大脑中动脉分叉部动脉瘤，大小3.6 mm×4.8 mm，颈宽2.8 mm，瘤颈一半累及分叉后上干，一半累及分叉后下干；左大脑前动脉A1段闭塞，前动脉供血区由分水岭代偿： 原计划双微导管技术栓塞。左颈内动脉工作位（正位+汤32°）路图指示下，Synchro-14微导丝携第一根Echelon-10微导管（直头）顺利超选入瘤腔；再携第二根Echelon-10微导管（45度预塑形）超选至瘤颈处，欲使管头继续深入瘤腔时感阻力较大，遂将该管的管头停于瘤开口处，改行CPT： 经第二根Echelon-10送入保护弹簧圈（QC-2-4-3D），头端两个环释放于瘤颈上半，遮挡左中动脉分叉后上干开口： 经第一根Echelon-10朝瘤腔内依次送入6枚填塞弹簧圈（QC-3-4-3D，QC-3-6-3D，QC-2-4-3D，Target 360 NANO-1.5-4，Target 360 NANO-1-2，Target 360 NANO-1-2），由于保护弹簧圈对上干的遮挡，填塞弹簧圈在瘤腔内稳定铸型，未累及上干开口：

但是，当回收保护弹簧圈时，收尾那枚弹簧圈（Target 360 NANO-1-2）的尾段（不到1 cm的长度）可能受到牵绊而甩出至上干内（红箭），所幸未影响血流。教训：收尾弹簧圈解脱过早，应该在撤离保护弹簧圈后，视收尾弹簧圈位置稳定再解脱之。所以切记切记，未达完胜，切莫轻敌！不到下台那一刻，绷紧的弦儿就不能放松！慎始慎终，一着不慎，或全盘皆输！

术后患者麻醉复苏顺利，神清语利，四肢活动好，但在准备搬离造影床时，突发失语、右侧肢体活动不能，即刻给予欣维宁（5mg/100 ml）10 ml iv，并5 ml/h静脉泵入，10 min后患者言语和肢体活动完全恢复正常。术后口服双抗（阿司匹林100 mg qd，波立维75 mg qd）2个月，阿司匹林长期用。患者未再发生TIA事件，幸运！

术后1年余（2019年11月15日）复查DSA，左颈内动脉造影示动脉瘤未复发，载瘤动脉畅通；蒙片可见逃逸至左中动脉分叉后上干内的那节弹簧圈紧贴血管壁，位置稳定，不随血流漂动：

李贺有一首描写战场的乐府诗：“黑云压城城欲摧，甲光向日金鳞开。角声满天秋色里，塞上燕脂凝夜紫”，特别契合导管室的森严氛围。大夫身披铅盔铅甲，誓与病魔一决高下，心电监护仪的报警就是鏖战的号角，屏幕上的墨色线条就是奔腾的血流。有道是：

躬征沙场久，每战愈心惊。

褐渍铅衫重，红喷钢刺轻。

穿凿宽窄枘，灭寇短长兵。

凯奏犹萦耳，何方复起烽？