重症医学科：我为生命承重—一例AECOPD患者救治纪实

士兵

无问日夜守护生命 ——❤————————————— ——❤———————————————— 重症医学科，一个令人望而生畏的名字。 在医院所有临床科室中，它显得更加“特殊”与“神秘”。 一墙之间，墙外是忧心焦虑的家属，墙内是与死神作战的医护人员和患者。 一墙之隔，是生与死的距离；一墙之间，承担着生命不可承受的重量。 墙的内外，是两个迥然不同的世界。在这个半封闭的“神秘空间”工作的一群人，究竟有着怎样鲜为人知的故事？ ♡使命：性命相托如履薄冰 　　生命是顽强的，也是脆弱的。有位医生曾讲过：医生在病人面前是强者，但在疾病面前也同样是弱者。对待在死亡边缘徘徊的脆弱生命，每一位有责任心的医护人员都必须时刻保持高度警惕。 　　6月21日的中午，ICU病房内像往常一样忙碌，一位患有慢性阻塞性肺疾病的中年男性患者突发呼吸困难、意识障碍由内科转入，危在旦夕！ 入科后，患者嗜睡状，重度憋喘貌，口唇及唇周发绀，张口深大呼吸，四肢湿冷，双上肢扑翼样震颤(+)。立即测生命体征：心率168次/分，呼吸34次/分，血压：150/94mmHg,血氧饱和度波动在32%-46%。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛的哮鸣音及痰鸣音，心音低钝，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张，肠鸣音弱，双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉减弱，双下肢多个脚趾末端、脚后跟可见发绀。急查血气示：PH7.229，PCO2 110.4mmHg，PO2 50.9mmHg，HCO3-46.56mmol/L。Ⅱ型呼吸衰竭，严重的呼吸性酸中毒及重度高碳酸血症。时间就是生命，每一个生命背后都是一个家庭的幸福，挽救生命刻不容缓。 ——♢——♢♢—————— ——♢——♢♢—————— ——♢——♢♢—————— ——♢——♢♢——————— 　　紧急评估：患者因气急、发绀、氧合障碍转入，考虑基础肺病致小气道结构毁损，呼气过程中气道过早陷闭，气体无法有效呼出，功能残气量增加，导致二氧化碳潴留，已达肺性脑病阶段。病情危重，需积极进行有效的呼吸支持。此刻，在徐强科主任及乔丽丽护士长带领下，争分夺秒用理性、冷静、科技、知识构筑了患者生命最后的防线。 评估患者意识状态尚可，吞咽功能良好，血流动力学尚稳定，故行无创呼吸支持方式——无创通气(NPPV)。 ——♢———♢♢—————— 　　征得患者家属同意后立即给予间断无创呼吸机辅助通气(S/T模式)，改善肺通气，减轻呼吸肌疲劳。加强解痉、平喘、雾化、化痰治疗，尽快缓解患者不适症状。 　　尽所有可能止住危重病人如瀑布一般的衰竭打击，关键在于揪出源头真凶。逐层推进，监测血象及感染指标暂未见明显异常，但对于原有肺部慢性疾病、局部免疫力低下的患者及与其类似的群体病患来说，细菌、真菌等的肆虐仍让我们不容忽视。尽快留取合格痰培养！ 　　同呼吸，共命运。至晚上22时患者呼吸困难、喘憋症状较前缓解，全体医务人员被牵动的紧张心情稍有放松，却不敢有丝毫懈怠，深知这只是生死一刻的一个小阶段。 ——♢——♢♢———————— ♡责任：不言放弃坚守希望 “重症监护、优化容量、内环境及脏器功能评估…”，所幸，当机立断的临床决策及处理遏制住疾病严重程度进展的脚步，心、肝、肾等功能并未涉伤。 但我们一直都在。 　　多次复查PCT<0.05ng/ml。痰培养结果考虑呼吸道定植菌。不负如初坚守。 ——♡——♡♡———————— 　　在全科医务人员的精心治疗和护理下，患者于24日顺利脱机，脱离危险期，病情趋于稳定。此刻，患者紧缩的眉头终于舒展，脸上也露出了憨甜的微笑。同我们娓娓道来他所经历的生死一刻，“我当时只有一个感觉，呼和吸，是生命中最重要的事情，生死之事不能变得美好，但能变得清晰，……”。 坚守了5个日夜，患者于26日病情好转出院。病区内忙碌的身影依旧穿梭，但每个人似乎都更有力量，脚步更坚定，目光更澈亮。 诊治体会 ♡ 无创通气(NPPV)在COPD呼吸衰竭的治疗价值 COPD呼吸衰竭主要表现为慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，病情进展缓慢，机体代偿较好，允许患者逐渐适应无创通气;实际上其病理生理特点也适合无创通气(NPPV)。一、有较充足的时间允许患者接受NPPV1.呼吸性酸中毒多在相对安全的范围 (在COPD慢性呼吸衰竭患者的，不仅细胞内和血液缓冲系统常已充分发挥作用，肾也多开始或已经充分代偿，故动脉血pH多在7.25以上，即使PaCO2显著升高，pH也多在7.1以上)2.对低氧血症的耐受性好3.循环功能稳定 (因pH在相对安全范围，对低氧血症的耐受性良好，心血管系统充分代偿;机械通气前多已接受氧疗等措施，故较少发生低血压休克，除非急性重症加重、有严重并发症或合并症)二、NPPV容易发挥治疗效果1.高碳酸血症容易改善2.低氧血症容易纠正三.呼吸机及通气模式的选择、通气参数的调节 绝大多数患者有明显呼吸肌疲劳，也有一定的自主呼吸能力，因此选择有良好同步功能的呼吸机是必要的，而符合呼吸生理的通气模式则更能适合患者的通气需要。贯彻“适应、维持、撤离机械通气”三阶段，充分理解疾病特点和现阶段智能化的缺陷在参数设置中尤为重要。♡ COPD患者无创通气的其他问题及处理对策 一、分泌物引流1.基本特点神志清醒、一般情况尚可的患者能有效咳嗽;高碳酸血症导致的神志不清，只要合理机械通气，患者多能在30min至2h清醒，并较快缓解呼吸机疲劳，从而恢复比较完善的咳痰能力;机械通气的气流振荡也可促进纤毛和痰液的排出，对昏迷患者有较大价值，但必须加强监护。 患者一般情况较差、咳痰力量较弱或非高碳酸血症(如低钠血症)导致的昏迷应及早建立人工气道。2.处理措施 ①常规措施：加强翻身、拍背、雾化、湿化，应用祛痰药。②其他措施：教育患者进行深呼吸锻炼，正确掌握咳嗽动作;间断给予较高压力通气;分别适当应用β2受体兴奋剂和血管紧张性转换酶抑制剂促进支气管纤毛运动和咳嗽反射。二、NPPV的适应症和禁忌证 原则上可用于各种程度的COPD呼吸衰竭患者，高碳酸血症导致的昏迷并不是绝对禁忌证，但昏迷患者发生各种问题和并发症的机会多，护理难度高，也不应过分追求。♡ “始于细节，见于平凡” 询问病史应注意需包含的要点：起病时间，主要症状，症状发作的特点，促使症状加重和缓解的因素，曾接受过的治疗(包括是否规律吸入药物，是否家庭氧疗，家庭无创通气治疗，居家康复治疗等)，过去1年急性加重的次数以及是否因急性加重住院，患者本次入院所需解决的主要问题以及吸烟史、生物燃料接触史，既往肺结核感染史等。 抗感染：提倡感染部位导向的抗感染治疗，并遵循药代动力学/药效学理论，规范应用抗生素，结合临床反应及PCT等辅助检查结果评估抗感染治疗效果，形成“诊断-治疗-评估-调整”密不可分的闭环模式。 COPD呼吸功能受损的患者常因疲劳、气候变化而发生呼吸系统感染(通常为病毒伴随细菌感染)。其次，其他因素诱发的感染，如老年患者易发生的吸入性肺炎、自发性气胸、肺栓塞、心力衰竭、不适当的氧疗以及合并其他疾病(糖尿病、电解质紊乱、营养不良)等，都会使病情恶化，缺氧或CO2潴留，引发呼吸衰竭。对呼吸衰竭的处理原则是在保持呼吸道通畅的条件下，纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡所致的代谢功能紊乱，从而为基础疾病的治疗和诱发因素的解除争取时间、创造条件。同时，缓解期的氧疗、呼吸锻炼对减少急性发作具有重要的意义。 向阳而生的力量 　　一分耕耘，一分收获。每当看到经过我们团结协作、积极抢救后顺利康复的患者，重症医学团队的每个人就像受到一次生命的洗礼。 重症医学科，一支年轻、和谐、充满活力的团队，我们不畏艰难，开拓创新，视病人生命高于一切，不断提升科室内涵建设，强化医疗护理质量，用精湛的技术，良好的服务态度，高尚的职业情操，一次次点燃了生命的希望之灯。在未来的日子里，我们一定不忘初心、牢记使命，砥砺前行，在成就大爱大医的路上不断前进，守护生命最后的防线，为人类卫生事业继续贡献力量。 宁县第二人民医院 重症医学科